FLUIDI ED ELETTROLITI

I FONDAMENTALI DELLA VITA

DOTT. VALERIO LANGELLA

DIVISIONE DI MEDICINA D’EMERGENZA-ACCETTAZIONE P.O. “ DEI PELLEGRINI

ASL NA 1

SPECIALIZZAZIONE DI MEDICINA D’EMERGENZA-URGENZA E P.S. SUN

Peso corporeo totale 70 kg

14 litri (LEC)

H2O60% del peso corporeo

Compartimento intracellulare 40% Acqua dolce

Extracellulare20%

Acqua salata

28 kg

42 litri

28 litri (LIC)

Plasma 5%

Interstizio 15%

3,5 litri

10,5 litri

PAZIENTE IPOPERFUSO

Rapida diminuzione del Volume ematico (condizioni patologiche sia mediche che chirurgiche )

Traumi, Patologie del tratto Gastrointestinale/ Urogenitale, Malattie Vascolari (aneurisma, dissecazione, malformazioni artero-venose)

L’ipovolemia può essere determinata inoltre da vomito, diarrea, perdite renali (diabete mellito, diabete insipido, eccessivo uso di diuretici), perdite cutanee (ustioni, lesioni essudative, eccesso di sudorazione e di perspiratioinsensibilis), sequestro di liquidi causato da processi flogistici a livello del terzo spazio (ascite,ostruzione intestinale, emotorace, emoperitoneo) ed aumento della permeabilità capillare (shock anafilattico)

L’emorragia e l’ipovolemia determinano shock solo quando la perdita è di entità tale da superare le normali risposte compensatorie fisiologiche e da

compromettere la perfusione e l’ossigenazione tissutale

DIAGNOSI DI SHOCK

Aspetto sofferenteStato mentale alterato

Frequenza cardiaca>100/min Frequenza respiratoria>22/min

PaCO2<32mmHg BE<-5mEq/l

Lattati>4mMol/lDiuresi<0,5ml/Kg/h 6

Ipotensione arteriosa di durata > 20minEstremità fredde e pallide

Aumentato tempo di riempimento capillarePolso piccolo

Lo shock nel trauma va sempre considerato ipovolemico fino a prova contraria

Nel pz traumatizzato l’emorragia è la causa più frequente di shock

Le manifestazioni emorragiche possono essere macroscopicamente inapprezzabili ( fratture, perdite in cavità o spazi chiusi come quello retroperitoneale o pelvi)

La sola pressione sistolica (P.A.S.) come indicatore di shock può comportare gravi ritardi.

Perdite ematiche sino al 30 % della massa volemica possono essere mascherate da valori di P.A.S. ancora apparentemente stabili per l’intervento di meccanismi di compenso.

E’ pericoloso aspettare che il p. rientri in una precisa classificazione fisiologica dello shock prima di iniziare un’aggressiva infusione di liquidi.

Il ripristino volemico deve essere guidato dalla risposta alla terapia infusionale e non dalla classificazione iniziale

STIMA EMPIRICA DELLA ENTITA’ DELLA IPOVOLEMIA:

In un adulto normale è necessaria una deplezione di volume extracellulare del 15- 25% (pari a 2-4 litri) prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione del polso

FLUID CALLENGE In pazienti in cui l’ipovolemia è sospetta o si suppone una cardiopatia si pratica un bolo di 100-300 ml di salina in 1 h e si valuta per ulteriore infusione di liquidi. (minimo di 20 ml/kg) e/o colloidi (7 ml/kg)

Terapia infusionale iniziale Trauma(linee guida ATLS)

Soluzioni elettrolitiche isotoniche

Ringer Lattato o Soluzione Fisiologica

Espansione volume intravascolare

Strategia e end point della terapia infusionaleStrategia e end point della terapia infusionale

• Realizzare prontamente almeno un accesso venoso periferico

• Se trauma maggiore e previsione di spostamento di V per manovre su torace o addome procurarsi due linee con agocannula 18 o più grande

• Accesso venoso centrale appena possibile

Il p. si può considerare rianimato correttamente se realizzati i seguenti criteri

Pa O2 60-64 mm Hg o piùpH > 7.25

Ematocrito > 24%Diuresi > 0.5ml/Kg/ora nell’adulto ( in assenza di insufficienza renale)

Estremità ben perfuse e caldeMAP > 60 mm Hg

Terapia infusionale iniziale Un primo bolo di liquidi viene somministrato il più

precocemente possibile, nella dose di 1-2 litri nell’adulto e 20 ml/Kg nei pz pediatrici

Regola del “tre per uno”: rimpiazzare 3 ml di cristalloidi per ogni ml di sangue perso

Farsi guidare dalla risposta del p. all’infusione di liquidi e dall’evidenza di un’adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali

Le linee guida ATLS sottolineano l’importanza del reintegro volemico ed escludono l’impiego di simpaticomimetici,

almeno in fase acuta.

TUTTAVIA

numerosi studi recenti hanno dimostrato che nel trauma grave compare una marcata depressione miocardica

( ipotermia, rilascio di citochine cardiodepressive, alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico)

Associazione di Inotropi ed Espansione volemica

(DOPAMINA-NORADRENALINA)Pressione venosa centrale 8–12 mm Hg - PA media ≥ 65 mm Hg - Diuresi

≥0.5mL/kg/h - Saturazione venosa centrale (vena cava superiore) o mista (SvO ) ≥ 70

Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia

SANGUE

Ideale per il ripristino del volume intravascolare in caso di emorragia con Hb <7-8 g/dl e per ottimizzare il trasporto di ossigeno nel paziente critico

Precauzioni• Rischio sovraccarico• Prevedere ipocalcemia in caso di trasfusioni rapide e massive (anticoag. citrato) = transitoria• Evitare l’ipotermia ( insufficienze d’organo e coagulopatia) mediante preriscaldamento dei fluidi e riscaldamento del paziente

Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia

CRISTALLOIDI : soluzioni di particelle osmoticamente inattive contenenti elettroliti che si equilibrano liberamente attraverso la membrana capillare, ma non cellulare.

Possono essere Isotoniche (280-300 mOsm/l-1) o Ipertoniche (> 300 mOsm/l-1)

L’aggiunta di destrosio al 5% ne aumenta l’osmolarità di circa 250 mOsm/l-1

SOLUZIONI ISOTONICHE : Soluzione Fisiologica e Ringer LattatoSoluzione Fisiologica Na 154 mEq/l, HCL 154 mEq/l : NaCl 9 g/l (0.9%)

Ringer Lattato Na 130 mEq/l HCL 109 mEq/l K 4 mEq/l Ca 3 mEq/l,Lattato 28 mEq/l

SOLUZIONI IPERTONICHE : Soluzioni di NaCl al 3% e 7,5%

Composizione HF : Na 513 mEq/l, HCL 513 mEq/l : NaCl 3% ; 1027 mOsm/l-1

Composizione HALF : Na 240 mEq/l, HCL 120 mEq/l, Lattato 120 mEq, Albumina 1.5 g/l

Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia

COLLOIDI : soluzioni di macromolecole relativamente impermeabili alle membrane capillari che quindi hanno una significativa disponibilità intravascolare ( pressione colloido-osmotica)

RICOSTITUZIONE EFFICACE VOLUME PLASMATICO

ALBUMINA : Composizione : Albumina umana 5% in S.F. ; COP 20 mm Hg 25% in S.F. ; COP =100 mm HgVOLUVEN : Composizione : Na 154 mEq/l, CL 154 mEq/l ; Osmolarità 308 mmol/L (Amido Idrossietilico-Sodio Cloruro) Dose 50 ml/ Kg Espansione V del 5 % in piu’ VS Albumina

EMAGEL : Composizione : Na 145 mEq/l, CL 145 mEq/l ; Osmolarità 301 mmol/L ( Poligelina) Dose 70 ml/ Kg (al 3% equivale al plasma)

Cristalloidi, vantaggi e svantaggiCristalloidi, vantaggi e svantaggi

Vantaggi

• espandono il volume extracellulare con minore aumento dell’acqua extravascolare polmonare

• miglioramento funzione cardiaca, polmonare, renale e della coagulazione nel postoperatorio

• minore rischio d’anafilassi

• minori costi

• facilmente reperibili

• L’ipertonica meno V da infondere

Vantaggi

• espandono il volume extracellulare con minore aumento dell’acqua extravascolare polmonare

• miglioramento funzione cardiaca, polmonare, renale e della coagulazione nel postoperatorio

• minore rischio d’anafilassi

• minori costi

• facilmente reperibili

• L’ipertonica meno V da infondere

Svantaggi• riducono la pressione colloido

osmotica e favoriscono l’edema polmonare

• aumentano gli edemi ed il tempo di guarigione delle ferite

• Effetto di breve durata

• Favoriscono acidosi iper Cl

• L’ipertonica cuasa iperNA

Svantaggi• riducono la pressione colloido

osmotica e favoriscono l’edema polmonare

• aumentano gli edemi ed il tempo di guarigione delle ferite

• Effetto di breve durata

• Favoriscono acidosi iper Cl

• L’ipertonica cuasa iperNA

Colloidi, vantaggi e svantaggi Colloidi, vantaggi e svantaggi

Vantaggi• migliorano del trasporto dell’ossigeno

• migliorano la contrattilità miocardica

• migliorano la gettata cardiaca

• il rimpiazzo con colloidi richiede meno tempo e meno volume

• Durata effetti > 24 h

• Voluven / Emagel utilizzabili nei testimoni di Geova

Vantaggi• migliorano del trasporto dell’ossigeno

• migliorano la contrattilità miocardica

• migliorano la gettata cardiaca

• il rimpiazzo con colloidi richiede meno tempo e meno volume

• Durata effetti > 24 h

• Voluven / Emagel utilizzabili nei testimoni di Geova

Svantaggi• inducono reazioni da ipersensibilità

• inducono sovraccarico circolatorio (più dei cristalloidi).

• Sono piu’ costosi• Voluven rischio acidosi iper Cl

Svantaggi• inducono reazioni da ipersensibilità

• inducono sovraccarico circolatorio (più dei cristalloidi).

• Sono piu’ costosi• Voluven rischio acidosi iper Cl

IPONATRIEMIA Si definisce iponatriemia [Na*] < 135 mEq/l.

CAUSE

•con volume extracellulare aumentato ( scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica, sindromi proteino-disperdenti ,cirrosi epatica, cause iatrogene (infusione incongrua di liquidi in pazienti edematosi)

•con volume extracellulare ridotto o disidratazione globale perdite extrarenali: vomito, diarrea, ustioni estese, sequestro compartimentale (occlusione intestinale, pancreatite, peritonite) perdite renali: abuso di diuretici , malattie renali con perdita di Na+

•con volume extracellulare normale ( apporto idrico eccessivo , iatrogena, schizofrenia )

•in alcune malattie: SIADH ipocorticosurrenalismi ipotiroidismo, grave ipopotassiemia

Per ogni 100 mg/dl di glicemia sopra i 100 mg/dl, il sodio plasmatico diminuisce di 1,6 meq/l.

IPONATRIEMIA: L’APPROCCIO

? : Il dato laboratoristico è vero o falso? (“pseudo-iponatriemie”)

Nelle imponenti dislipidemie o iperprotidemie (mielomi), la quota di acqua plasmatica diminuisce (sodiemia riferita sempre a 1 L di plasma (osmolalità non cambia)

Nelle imponenti dislipidemie o iperprotidemie (mielomi), la quota di acqua plasmatica diminuisce (sodiemia riferita sempre a 1 L di plasma (osmolalità non cambia)

Riduzione sodiemia(spettrofotometro)

Trigliceridemia (mg/dl) x 0,002

Protidemia > 8 g/dl x 0,25

Le manifestazioni cliniche e la loro gravità sono funzione della entità della riduzione della sodiemia e della rapidità con cui si è prodotta

Importante è sapere innanzitutto se l’iposodiemia è acuta o cronica.

In assenza di notizie anamnestiche precise (possibile solo nel p. ospedalizzato),una sindrome iposodiemica deve essere considerata ad adattamento completato e, quindi, “cronica”.

Importante è sapere innanzitutto se l’iposodiemia è acuta o cronica.

In assenza di notizie anamnestiche precise (possibile solo nel p. ospedalizzato),una sindrome iposodiemica deve essere considerata ad adattamento completato e, quindi, “cronica”.

Si tratta quasi sempre di urgenze differibili che impongono una certa riflessione prima di decidere quale tipo di trattamento adottare.

E’ importante la velocità con cui si è instaurato il disturbo.

Se il disturbo si manifesta acutamente ( ≅ 24 ore) edema cerebrale encefalopatia di vario grado possibile mortalità.

Si calcola il deficit totale di Na+ secondo la seguente formula:

Deficit di Na+totale = (140 − Na+attuale) x pesocorporeo (kg) x 0,6

l’insorgenza acuta dell’iposodiemia aumenta la mortalità

l’età avanzata e età pediatrica sono un altro elemento prognostico sfavorevole

Il valore soglia è di 125 mEq/litro, che deve essere ritenuto valore di allarme clinico

APPROCCIO TERAPEUTICO

Iponatriemia dovuta unicamente alla perdita di acqua e sodio va corretta somministrando soluzioni saline : disidratazione isotonica (natriemia tra 130 e 145 mEq/l ). Bisogna infondere soluzione fisiologica 500-1000 cc in 1-2 ore e quindi valutare la P.A., cute, mucose, diuresi, PVC. Iponatriemia dovuta alla presenza di volume extracellulare espanso, la somministrazione di soluzioni saline ipertoniche è quasi mai utile, anzi è pericolosa.In questi casi è indicata una restrizione idrica associata a diuretici.

Le soluzioni ipertoniche vanno riservate solo ai pazienti con natriemia < 120 mEq/l e gravemente sintomatici per disturbi del SNC (convulsioni e coma)

In particolare vanno trattati i pazienti

SIADH , post chirurgici con iponatriemia sintomatica secondaria a somministrazione non indicata di acqua libera, anziani in trattamento con tiazidici , psicotici in sovraccarico idrico, soggetti che assumono farmaci che alterano la capacità renale di eliminare acqua.

I SINTOMI NEUROLOGICI QUINDI SONO ASSOCIATI ALLA SEVERITA’ DELL’IPONATREMIA

IPONATREMIA GRAVE

SOMMINISTRAZIONE DI NaCl 3% (osmolalità superiore ad urine e plasma)

è sufficiente una correzione di pochi mEq/L (3-6) per ridurre i sintomi neurologici

Infondere in bolo lento 1ml/kg di una soluzione di NaCl al 3% in 100 ml di S.F. (ripetibile con le stesse modalità dopo controllo)

ATTENZIONE!

un reintegro rapido del sodio, aumenta troppo rapidamente l’osmolalità del LEC e l’ acqua passa velocemente dall’interno delle cellule all’esterno

mielinolisi osmotica (ODS: Osmotic Demyelination Syndrome), sequela tardiva con demielinizzazione a carico del SNC, specie della regione pontina.

Contenuto di Na nelle varie soluzioni

Sodio cloruro 5% 833 MeQ/l

Sodio cloruro 3% 513 mEq/l

Sodio cloruro 0,9% 154 mEq/l

Ringer lattato 130 mEq/l

Sodio cloruro 0,45% 77 mEq/l

Sodio cloruro 0,2% 34 mEq/l

Glucosata 5% 0 mEq/l

Deficit di Na = ( Peso in Kg x 60% ) (Na desid.- Na misurato)

(50x60%)(140-116)= (30)(24)= 720 mEq

Schema di correzione rapida dell’iponatriemia

(insorgenza < 24 ore e sodiemia < 120 mEq/L e coma o convulsioni)

soluzioni saline isotoniche (154 mEq/L) o ipertoniche al 3% (513 mEq/L) alle dosi di 1-2 mEq/Kg/h con modificazioni a seconda dell’andamento

Il miglioramento desiderato è di 2 mEq/h fino alla scomparsa dei sintomi

Rallentare l’infusione fino ad un aumento non superiore a 12 mEq/l in 24 ore

Forme con convulsioni che non rispondono alla terapia neurologica, è consentito un aumento rapido iniziale di 5-6 mEq/l nelle sole prime 3 ore

IN TUTTI GLI ALTRI CASI SINTOMATICI non superare l’incremento di 0,5 mEq/L/h e di 8 mEq/L nelle 24 ore

IN TUTTI raggiungere e non superare la sodiemia di 125-130 mEq/litro

IPERNATRIEMIA Si definisce ipernatriemia [Na*] > 145 mEq/l

E' indice di aumento della concentrazione dei soluti nei liquidi corporei

Un bilancio idrico negativo ne è sempre la causa

CAUSE

• Eccessiva introduzione esogena di sali di sodio : cause iatrogene ( uso scorretto di soluzioni ipertoniche di NaCl), cause alimentari • Perdite idriche importanti:diarrea, iperpnea, poliuria, diabete insipido, terapia diuretica osmotica, nefrite interstiziale, diabete mellito, ipercalciuria • Insufficiente introduzione di acqua: condizioni patologiche che impediscono l' assunzione di liquidi

Tonicità = osmolalità efficace : non tiene conto dell’urea

“Il Sodio è lo scheletro osmotico dell’organismo” (ogni 140 mEq lega 1 litro di acqua.)

Ipersodiemie

Guadagno netto di NA+Guadagno netto di NA+ Perdita netta di H2O Perdita netta di H2O

Perdita di fluido IpotonicoNa+ H2O

Perdita di fluido IpotonicoNa+ H2O

Perdita di Pura H2OPerdita di Pura H2O

?

Ipersodiemie ( >145 mEq/L)

Il valore soglia di possibile inizio della compromissione dello stato di vigilanza si ha con osmolalità plasmatica ≥ 350 mOsm/kg, valore che deve

essere ritenuto un punto di grave allarme clinico.

Nelle forme acute, i sintomi possono comparire già con valori di osmolalità > 320-330 mOsm/kg

Il valore soglia di possibile inizio della compromissione dello stato di vigilanza si ha con osmolalità plasmatica ≥ 350 mOsm/kg, valore che deve

essere ritenuto un punto di grave allarme clinico.

Nelle forme acute, i sintomi possono comparire già con valori di osmolalità > 320-330 mOsm/kg

ANAMNESI (dai familiari) pz affetta anche da ipotiroidismo in terapia con Eutirox 50 μg /die. Da circa 10 giorni progressiva anoressia con peggioramento delle condizioni generali. Segnalata contrazione della diuresi. ES. OBIETTIVO all’ingresso : PA 90/60 mmHg,FC 116 bpm, FR 28 atti/min, temperatura 36,6 °C. La paziente è confusa,irritabile e scarsamente collaborante. Le mucose sono asciutte, la lingua arida ed i tegumenti sono disidratati ed anelastici. Giugulari piane.Negativa l’obiettività cardiopolmonare e addominale; L’esame neurologico non mette in evidenza deficit focali.

Il peso stimato della paziente è di circa 60 kg.

Signora di anni 70, affetta da Alzheimer, viene trasportata in PS per un sensibile peggioramento dello stato confusionale

ECG: tachicardia sinusaleRx torace: nella normaEGA: alcalosi respiratoria

Esami ematochimici eseguiti inPronto Soccorso.

GB 14.800/ mclGR 3.950.000/mclHb 11,8 g/dlHct 33,5 %PLT 159.000 mclGlicemia 130 mg/dlUrea 196 mg/dlCreatinina 2,8 mg/dlSodio 180 mEq/lPotassio 4,7 mEq/lCloro 139 mEq/lCalcio 9,5 mg/dlAST 36 U/lALT 51 U/lCPK 285 U

Esami ematochimici eseguiti inPronto Soccorso.

GB 14.800/ mclGR 3.950.000/mclHb 11,8 g/dlHct 33,5 %PLT 159.000 mclGlicemia 130 mg/dlUrea 196 mg/dlCreatinina 2,8 mg/dlSodio 180 mEq/lPotassio 4,7 mEq/lCloro 139 mEq/lCalcio 9,5 mg/dlAST 36 U/lALT 51 U/lCPK 285 U

È corretto dire che la S.F. 0,9 % è isotonica per la nostra paziente?

Avreste usato liquidi isotonici o ipotonici?

A quale velocità d’infusione?

Che tipo di ipernatiemia ha la paziente?

VALUTAZIONE IDRATAZIONE

Rapporto Urea/Creatininemia (BUN/Creatininemia*)

>40 (>20)= prerenale = elevato apporto proteico , emorragia gastroenterica ,ipoperfusione renale

< 25 (<12) si ha nel digiuno, dieta ipoproteica, cirrosi, o necrosi tubulare acuta*Urea= BUN x 0,469

Il calcolo del deficit di acqua (in ml) si ottiene

• Maschio: 0,5 x Peso corp. [(Na+misurato/ Na+standard)–1 ] 1000• Femmina: 0,4 x Peso corp. [(Na+misurato/ Na+standard)–1 ] 1000

Nel caso: (0,4x60)= 24 180/140= 1,28 – 1 = 0,28 24x0,28= 6,7 litri oltre le ulteriori perdite (fabbisogno giornaliero)

FORME IPERVOLEMICHE FORME EU-IPOVOLEMICHE

FORME IPOVOLEMICHE

TERAPIA

Rimozione delle cause, quando è possibile

Se possibile somministrare acqua per os, se la natriemia è inferiore a 160 mEq/l, altrimenti si ricorrerà alla somministrazione di liquidi per via parenterale. Il fabbisogno idrico giornaliero medio giornaliero in condizioni basali è di 1200 ml/mq/die oppure 50 ml/mq/h. Se febbre aumentare ad 80 ml/mq/die per grado di temperatura sopra i 37°.

Se la natriemia è superiore a 160 mEq/l si ricorrerà a soluzioni glucosate al 5% o ipotoniche. La reidratazione andrà eseguita lentamente in 24/48 h alle dosi di 10-20 ml/kg nella prima ora e 10 ml/kg nelle 4 ore successive.

Se la natriemia è superiore a 180 mEq/l è preferibile ricorrere alla dialisi.

Soluz. Ipotoniche 0,45% (77 mEq/L di NA+) = paz con patrimonio sodico globale ridotto (perdite ipotoniche)

Soluz. Ipotoniche 0,3% (34 mEq/L di NA+) = pz con patrimonio sodico globale normale

Soluz. glucosate (0 mEq/L di NA+) = pz con patrimonio sodico globale aumentato (± furesemide)

{

POTASSIO Controlla la funzione dei nervi e dei muscoli

Il cuore batte ad un ritmo normale a causa del potassio

Contribuisce al bilancio idroelettrolitico e del pH

La concentrazione ematica deve essere tra 3,5 e 5,5 mEq/L

Il rene contribuisce a tenere costante la potassiemia

Livelli di potassio troppo alti o troppo bassi sono pericolosi

IPOKALIEMIASi definisce ipopotassiemia K+ 3,5 mEq/L

Nella maggioranza dei casi l'ipopotasiemia indica una riduzione del patrimonio di potassio nell'organismo. Bisogna, tuttavia, tener presente l' esistenza di ipokaliemie da trasferimento rapido e quantitativamente abnorme di potassio nelle cellule (forme transitorie)

Il potassio è contenuto in molti cibi per cui l’ipopotassiemia è rara in soggetti che praticano una dieta corretta

L’ipopotassiemia si verifica per scarso apporto nutrizionale, vomito, diarrea, farmaci

CAUSE • Da perdite gastrointestinali (vomito protratto o drenaggio gastrico, fistole salivari pancreatiche o biliari ,diarrea e/o abuso di lassativi, ureterosigmoidostomia, malassorbimento, adenoma villoso del colon-retto) renali (iperaldosteronismo primitivo o secondario, iperplasia surrenale, adenoma corticosurrenale, secrezione di ACTH, ingestione di liquirizia o carbenoxolone, nefropatie, da uso di diuretci (tiazidici, dell'ansa, inibitori dell' anidrasi carbonica) idiopatica o familiare, ipomagnesiemia • Da diminuito apporto (anoressia nervosa, alcoolismo, diete sbilanciate) • Da trasferimento intracellulare (perfusione glucosio insulina, della insulinemia, concentrazione dei bicarbonati plasmatici, del pH, paralisi familiare ipokaliemica) • Iatrogene somministrazione di soluzioni saline prive di potassio diuretici, corticosteroidi, β2 stimolanti

N.B. Nell’uso dei diuretici ricordare che la perdita di potassio non solo è correlata alla dose di diuretico ma soprattutto al volume della diuresi.

SEGNI CLINICI Sono da valutare con attenzione ai fini della diagnosi

• Ipotonia con iporeflessività dei muscoli scheletrici (si può instaurare una grave rabdomiolisi con elevati valori degli enzimi di miolisi e mioglobinuria, situazione che necessita di drastica terapia reidratante per scongiurare l’insufficienza renale acuta) • Atonia gastrointestinale fino all'ileo paralitico • Rischio di aritmie ventricolari minacciose (allungamento della fase di ripolarizzazione, che all'ECG si evidenzia come allungamento del Q-Tc, comparsa dell'onda U con T di voltaggio ridotta o negativa). Tra le complicanze più temibili : TV con TORSIONE DI PUNTA.

l’ipopotassiemia aumenta il rischio di tossicità della digitale

N.B. il rischio assoluto aritmogeno è correlato alla velocità con cui si è instaurata l’ipopotassiemia.

Il dosaggio dell’escrezione urinaria del potassio può aiutare a stabilire se la perdita urinaria è anormale.In un paziente con ipokaliemia, un’escrezione urinaria > 20 mEq/l suggerisce la presenza di una perdita eccessiva

TERAPIA Rimozione delle cause quando è possibile

Correlare il dato di laboratorio della potassiemia con il pH del soggetto:

Ogni variazione di 0,1 del valore medio di pH di 7,4 ± 0,02, determina una modificazione proporzionalmente inversa di 0,6 meq/l della potassiemia. Il valore della potassiemia va pertanto rivalutato in base al valore del pH. K+corretto = K+osservato − ((7,4 − pHosservato) x 6) (es. se abbiamo un k di 5 mEq/l con un pH di 7, il valore reale della potassiemia a pH corretto sarà: 5 − (0,4 x 6)= 5 − 2,4= 2,6 mEq/l, pertanto quando correggiamo il pH, in questo caso dobbiamo somministrare anche del sale di potassio) Valutare il deficit complessivo del potassio corporeo usando la formula:

deficit di K+= 4,5 −K+corretta x pesocorporeo (kg) x 0,36 N.B. Tutte le volte che si corregge una grave ipokaliemia per via e.v. è indicato monitorare l'ECG, osservando le modificazioni del QRS e la lunghezza del Q-Tc.

Terapia parenterale

Viene impiegato il KCl fiale 10 ml da 10 o 20 mEq Abitualmente non si somministra a velocità superiore a 10 mEq/h ed a dosaggi superiori a 30 mEq/l. In caso di emergenza si possono raggiungere dosaggi di 40 mEq/h e concentrazioni superiori a 60 mEq/l.

Terapia orale

Se si ha tempo, nei deficit cronici, la via orale è più maneggevole e si possono usare dosaggi molto più elevati (fino a 100-200 mEq/dìe) Preparati commerciali: Nei pazienti in alcalosi sono da preferire; KCl fiale da diluire in acqua o succhi di frutta,KCl Retard cf Nei pazienti in acidosi sono da preferire: Aspartato di potassio, citrato di potassio, etc.

N.B. Vanno somministrati dopo i pasti per evitare disturbi gastrici.

ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE

L’ECG mostra spesso un sottoslivellamento del tratto ST, appiattimento onda T e onda U prominente. In corso di ipokaliemia grave, possono comparire disturbi conduzione AV, torsione di punta

Risparmiatori di potassio

Antialdosteronici Favoriscono l'eliminazione del sodio ed il risparmio del potassio. Vengono impiegati negli iperaldosteronismi sia primitivi che secondari e per antagonizzare l'effetto di altri diuretici (furosemide, tiazidici, acido etacrinico) Preparazioni: Spironolactone: Aldactone co da 25 o 100 mg. Dose massima fino a 400 mg/die L’ azione è piuttosto lenta, è indicato nelle terapie croniche Canrenoato di potassio: Venactone (fiale e.v. da 100 mg e 200 mg) Kanrenol cpr (100 mg, fiale e.v. da 100 mg)

L' azione è molto più rapida dello spironolattone. Dose massima d'attacco: 200-400 mg/dì e.v.

Dose di mantenimento 100-200 mg/dì e.v. o per os

Non aldosteronici Non sono mai usati in emergenza (triamterene ed amiloride)

IPERKALIEMIA Si definisce iperpotassiemia [K*] > 5,5 mEq/l

N.B. Bisogna essere sicuri di non essere di fronte ad una pseudo iperpotassiemia • da emolisi dovuti al prelievo e/o al tempo d'attesa prima di essere dosato

• da piastrinosi eseguire il prelievo in eparina ed effettuare il dosaggio il più rapidamente possibile.

il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dell’elettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare. L’iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l).

È il disordine elettrolitico più pericoloso per la vita;

È raro nei soggetti normali per la capacità di adattamento cellulare e renale

CAUSE •Da riduzione della escrezione renale − IRA, IRC − ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale − uso di diuretici risparmiatori di potassio − difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio − ACE inibitori − altri farmaci (cotrimoxazolo e pentamidina con meccanismo come amiloride) •Da elevato introito di potassio − rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina ad alte dosi •Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule − acidosi metabolica e respiratoria − rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma, chemioterapia, intossicazione digitalica acuta) •Da aumentata osmolalità − glucosio − mannitolo − soluzioni ipertoniche.

SEGNI ECG

Le alterazioni ECGrafiche sono classificate da alcuni autori in 4 stadi: I. Onde T ampie, appuntite o simmetriche a tenda II. Scomparsa dell'onda P, allargamento del QRS III. Blocco di conduzione intraventricolare e rallentamento della frequenza cardiaca IV. Blocco AV completo, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco in diastole

N.B. Nei casi di grave iperpotassiemia, specie se ad insorgenza improvvisa, il paziente deve essere sottoposto a monitoraggio ECGgrafico e laboratoristico (pH, Na+, K+).

5,5-6 6-6,5-PR

P

<7

Eccessivo introito

Ridotta escrezione renale

Rilascio cellulare

<30 mEq/L= Ridotta escrezione

>30 mEq/L= maggior introito o rilascio

Escludere pseudo-iperkaliemie

Terapia

TERAPIA Provvedimenti atti ad antagonizzare gli effetti sul cuore •Gluconato di calcio (fiale da 10 cc al 10% = 1 gr) Dose: 30-50 mg/kg : nella pratica somministrare una fiala lentamente (in 2 minuti) ripetibile dopo 5 minuti se le anomalie all'ECG persistono. La durata d'azione è di circa un' ora. CALCIO CLORURO al 10 %: 5-10 ml ev lentamente (10 ml =13,6mEq Ca++) o CALCIO GLUCONATO (4,6 mEq in 10 ml, rapporto ~1:3)N.B. Se il paziente è in trattamento digitalico il gluconato di calcio non andrebbe somministrato.

Farmaci che favoriscono il trasferimento del potassio dentro le cellule Bicarbonato di sodio (fiale da 10 ml all' 8,4 % = 10 mEq o in SF al 5 %) Dose: 40-50 mEq e.v. in 5 minuti e ripetere dopo 5 minuti se le anomalie elettrocardiografiche persistono e la kaliemia permane elevata: inizio d'azione dopo 15 minuti, durata d'azione circa due ore. Glucosio ed insulina Dose: - soluzione glucosata al 20 % con insulina nel rapporto 1 UI/3 gr di glucosio e.v. - oppure soluzioni glucosate più concentrate (es. glucosio 33% a 50 ml/h + insulina 6-8 UI/h ) da somministrare e.v. molto lentamente

TERAPIA

Farmaci che eliminano il potassio dall'organismo Furosemide Dose : se necessario da 400 fino 1000 mg e.v

Resine a scambio cationico (Impiegano molto più tempo per abbassare la kaliemia, ma dovrebbero essere usati in caso di insufficienza renale)

KAYEXALATE Dose : in media si somministra 1 gr /Kg di resina per rimuovere 1 mEq di potassio ed apporta 3 mEq di sodio. Si impiega per os e nei pazienti non collaboranti per rettoclisi. Dialisi Quando l'ipokaliemia è da insufficienza renale e le altre misure terapeutiche hanno fallito. Mineralcorticoidi Nell'ipoaldosteronismo iporeninemico possono essere indicati.

SCHEMA DI TRATTAMENTO

K+ > 7 mEq/l con aritmie:

− CALCIO GLUCONATO 0,5 ml/kg di gluconato di calcio in 2 minuti eventualmente ripetibile − BICARBONATO DI SODIO 1ml (all'8,4%) o 2 ml (al 5%) per Kg in 5 minuti , ripetibile − GLUCOSIO-INSULINA secondo gli schemi già sopra descritti − DIURETICI (furosemide) K+ compresa tra 5,5 e 7 mEq/l (abitualmente non vi sono aritmie associate) acuta − bicarbonato, glucosio-insulina, diuretici. cronica − diuretici ed eventualmente resine o dialisi.

DISIONIE VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA ECG-EGA-PARAMETRI VITALI SODIO----------------------------------------------------------------------POTASSIO

125 mEq/l 7 mEq/l 160 mEq/l 3,5 mEq/l 125 mEq/l NO SINTOMI 160 mEq/l ALTERAZIONI ECG RIMOZIONE CAUSE SINTOMI TRATTAMENTO RAPIDO TERAPIA DOMICILIARE OSSERVAZIONE OSSERVAZIONE TERAPIA RICOVERO RIVALUTAZIONE RICOVERO DIMISSIONE PROTETTA