Focus charting in

Labour Room

พยาบาล นางวฒนา นนทกสกรงานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

บรบทของหนวยงานหองคลอด

ใหบรการดแลรกษาพยาบาล ฟนฟ ปองกน และสงเสรมสขภาพหญง ตงครรภตงแตระยะกอนคลอด ระยะคลอด และระยะหลงคลอด หญงตงครรภทมภาวะแทรกซอนทงทางสตศาสตร อายรศาสตร และ ศลยศาสตร ทมอายครรภมากกวา 28 สปดาหขนไป ผปวยภายหลงคลอดหรอผาตดคลอดทมภาวะแทรกซอนรนแรง จ าเปนตองไดรบการดแลอยางใกลชด ตลอดจนใหการชวยชวตทารกแรกเกด และใหการบรบาลทารกแรกเกดในระยะ 2 ชวโมงแรกหลงคลอดตาม

มาตรฐานการดแลผปวยแบบองครวม

กลมโรคส าคญ 5 โรค

1. Preterm

2. Pregnancy with DM

3. Pregnancy Induced Hypertension

4. Pregnancy with Thalassemia

5. Pregnancy with Heart disease

## Multiple Gestation : Twins Triplet

เปาหมายทส าคญของการใหบรการ

ลกเกดรอด

แมปลอดภย

ไมมภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได

หองคลอดพเศษ

การใหขอมลแรกรบ

หองคลอด

การประเมนแรกรบ

การดแลในระยะรอคลอด

การดแลในระยะคลอด

การดแลในระยะคลอด

การดแลทารกแรกเกด

การระบตวและเพศ

Duo band

(ผกขอมอแมและลก)ผหญง : สชมพ

ผชาย : สฟา

ปายขอเทา

ผกWrist bandหลงเชดตวเสรจ

การสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

Focus charting in Labour room

กรณศกษา

หญงตงครรภทมภาวะความดนโลหตสงในระยะคลอด :Mild Pre-eclampsia

Mild Pre-eclampsia

ภาวะทมความดนโลหตมากกวาหรอเทากบ 140/90 mmHg

มโปรตนในปสสาวะมากกวาหรอเทากบ 300 mg ใน 24 ชวโมง

มากกวาหรอเทากบ 1+ dipstick

เกดขนภายหลงอายครรภ 20 สปดาห

VasospasmResistance to blood flow

Arterial hypertension

Damage endothelium of blood vessels

Prostaglandin (Prostacyclin : PGI2)

การขยายหลอดเลอด

สวนประกอบของเลอด Platelets Fibrinogen รวTissue Hypoxia, Hemorrhage, Necrosis

Organ Dysfunction

Pathophysiology

ผลกระทบตอหญงตงครรภ

ระบบ ผลกระทบไต - ขบปสสาวะออกนอย

- เลอดทไปเลยงไตลดลง

- Uric acid, Creatinine เพมขน

ตบ - Liver function test ผดปกต- Subcapsular hematoma

- Ruptured Liver

สมอง - Edema

- Hemorrhage

- Infarction

ผลกระทบตอหญงตงครรภ (ตอ)

ระบบ ผลกระทบหวใจและหลอดเลอด - Pulmonary edema

- Congestive Heart Failure

เลอด - เกรดเลอดต า

- ปจจยการแขงตวของเลอดบางตวลดลง - เมดเลอดแดงมรปรางเปลยนแปลงไป

ท าใหเกด hemolysis ไดงาย

ตา - Retinal detachment

- Cortical blindness

ผลกระทบตอทารกในครรภ

ทารกในครรภเจรญเตบโตชา (IUGR)

ทารกตายในครรภ (Intrauterine fetal death)

รกลอกตวกอนก าหนด (Placental abruption)

ทารกในครรภมภาวะพรองออกซเจน

ทารกคลอดกอนก าหนด (Prematurity)

ยาปองกนชก (Anticonvulsant drugs)

Magnesium sulfate

Loading:

2-6 g of 20% MgSO4 IV push slowly in 15 min

4 g of 20% MgSO4 IV push slowly in 15 min (Syringe Pump)

Maintenance:

50% MgSO4 80 ml (40g) + of 5%D/W 920 ml IV drip 50 ml/hr

(2g/hr)

MgSO4 40mg/ml in 5%D/W 1000 ml IV drip 50 ml/hr (2g/hr)

(4% MgSO4 in 5%D/W 1000 ml) (Infusion Pump)

การตดตามและเฝาระวง

ประเมน HR, RR

• ทก 15 นาท x 2 ครง

• ตอไปทก 1 ชวโมง

• รายงานแพทยเมอ RR < 14 /min หรอ HR < 60 /min

ประเมน Urine output ( > 100 ซซ ใน 4 ชวโมง)

ประเมน deep tendon reflex ทก 4 ชวโมง

• กรณ DTR = 0 พจารณาหยดยา

การตดตามและเฝาระวง

ตดตาม Mg level (therapeutic range 4-8 mg/dl)ภายหลงใหยา 1 ชวโมง

ภายหลงปรบยา 2 ชวโมง

การตดตามและเฝาระวง

ประเมนอาการและอาการแสดงของระดบแมกนเซยมในเลอดสงเกน

ระดบการรกษา

- คลนไส อาเจยน - กลามเนอออนแรง

- มนงง สบสน งวง - หนาแดง เหงอออก

- กดการหายใจ - กระหายน า ทองเสย

กรณระดบแมกนเซยมในเลอดสงเกน แกไขโดย

• ให 10% Calcium gluconate 10 ml IV ชาๆ ภายใน 3-5 นาท• หามผสมกบ sodium bicarbonate เพราะจะตกตะกอน และ sodium จะท าใหแคลเซยมขบออกเรวขน

Focus list : Mild Pre-eclampsia ในระยะคลอดทพบบอย

- มโอกาสเกดภาวะชก- มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาMgSO4

- ไมสขสบายจากการเจบครรภ- มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาOxytocin

- ทารกในครรภมโอกาสเกดภาวะพรองออกซเจน- Delivery

- มโอกาสเกดภาวะตกเลอดหลงคลอด

- วตกกงวลเกยวกบภาวะสขภาพของตนเองและทารกในครรภ

กรณศกษา

หญงไทยค อาย 38 ป G3P2A0 อายครรภ 39 สปดาห

ฝากครรภทคลนก ตงแตอายครรภ 24 สปดาหรวม 6 ครง

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

- VDRL, Anti HIV, HBsAg ผลปกต

- Hematocrit 35 %

- โปรตนและน าตาลในปสสาวะไดผลลบ

ไมมอาการผดปกตใดๆระหวางตงครรภ

อาการส าคญทมาโรงพยาบาล

เจบครรภเวลา 2.00 น.

เวลา 7.05 น. แรกรบ BP = 174/108 mmHg มเทาบวม ผลurine protein dipstick 1+ DTR 3+

กรณศกษา (ตอ)

ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตามวหรอจกแนนลนป

เวลา7.30 น. BP = 168/104 mmHg ให LRS iv. Drip

สงตรวจ U/A CBC BUN Creatinine Electrolyte LFT LDH Uric acid

PT APTT

เวลา7.45 น. BP = 158/101 mmHg P=78/min.

ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตามวหรอจกแนนลนป

พญ.กมล ให 20% MgSO4 4 gm iv. Push by syringe pump

เวลา8.00 น. BP = 148/98 mmHg P=84/min.

ให MgSO4 40 mg./ml. in 5%D/W 1000 ml. iv. drip 2 gm./hr.

ผปวยมอาการรอนวบวาบตามล าตวและใบหนา มเหงอออกบรเวณใบหนา

กรณศกษา (ตอ)

เวลา8.05น. พญ.กมล PV :

Cervix 4 cm. effacement 100% H-station -1 เจาะถงน าคร าพบ Light meconeum stained FHR=144/min

เวลา 8.10น. Retained foley’s catheter

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลตรวจปสสาวะ

pH 6.0

Sp.Gr. 1.010

Protein ++

Sugar NEG

กรณศกษา (ตอ)

ผลตรวจเลอด

Hematocrit 36.6 %

LDH 543 U/L

PT 10.3 sec.

APTT 24.3 sec.

ผลการตรวจอนๆปกตเวลา8.30น. มuterine contraction : Interval 5’

Duration 40’’ Severity 2+ FHR =132/min

มอาการเจบครรภ Pain score=3

เรมให 5%D/N/2 1000 ml. + oxytocin 10 unit iv. drip 12 ml./hr.

เวลา8.45น. เจาะเลอดตรวจ Mg level ผล 4.8 mg/dl

กรณศกษา (ตอ)

เวลา9.00น. ผปวยถามวาความดนสงแบบนจะเปนอะไรไหม ลกจะเปนอนตรายหรอเปลา

เวลา10.00น.BP=148/96mmHg P=88/min R=18/min

DTR2+ ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป ผปวยบอกวายงมอาการรอนวบวาบเปนพกๆ ไมมกลามเนอแขน ขาออนแรง ไมมอาการหายใจล าบากหรอแนนหนาอก urine output = 100ml./hr.

กรณศกษา (ตอ)

เวลา11.00 น. ผปวยมากกวารสกเจบครรภมาก Pain score=8

กระสบกระสาย มUterine contraction :Interval 2’30’’ Duration 50’’

Severity 2+

เวลา11.45น. ผปวยบอกวารสกปวดเบง ตงทบรเวณกนเวลา11.50น. PV:Cervix fully dilate H-station +2 MA

เวลา12.11น. คลอด Normal labour เพศชาย น าหนก 3160 กรมAPGAR score 8 (หกส 2), 10 ทารกยายสงเกตอาการตอท NS

เวลา12.12น. BP=146/92 mmHg P=92/min

ฉด Oxytocin 2 unit iv. push

กรณศกษา (ตอ)

Add Oxytocin 10 unit ใน Oxytocin iv.drip ขวดเดมทเหลอ 950 ml.

ปรบrate 80 ml./hr. และclamp LRS iv. drip ไวกอน

เวลา12.14น. รกคลอด ตรวจรกและเยอหมเดกคลอดครบ

เวลา12.15น. มดลกไมเปนกอนกลมแขง ม Active bleeding

Blood loss 400 ml.

เวลา14.15น. BP=142/88 mmHg P=90/min R= 20/min

ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตามวหรอจกแนนลนป มดลกหดรดตวกลมแขง

มBleeding ชมผาอนามย 1 ผน แผลฝเยบไมมบวม ไมมอาการปวดแผลและมดลก

Urine flow ทางสายปสสาวะ 100 ml./hr.พ.กมลใหยายพระศรฯ 10/1ได

เวลา 14.30น.ยายผปวยสงเกตอาการตอทพระศรฯ10/1

โดยมคณอศราภรณ(PN)ดแลระหวางยาย

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 7.05น. มโอกาสเกดภาวะชก A : แรกรบ BP=174/108mmHg มเทาบวม

7-15 น. Urine protein dipstick 1+I : ให Absolute bed rest จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ ปดไฟ

ประเมนอาการน าของภาวะชก แนะนะผปวยสงเกตอาการทตอง

แจงพยาบาลทนท ไดแก ปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนป

Record BP ทก 15 นาท รายงาน พญ. กมล ทราบ

E : ผปวยรบทราบค าแนะน า บอกวาไมมอาการปวดศรษะ

ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR3+

กนก RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 7.45น. มโอกาสเกดภาวะชก A : BP=158/101mmHg ไมมอาการปวดศรษะ ไมม

7-15 น. ตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR 3+I : Record BP ทก 15 นาท

Observe อาการปวดศรษะ ตาพรามว

จกแนนลนปตอ รายงาน พญ.กมล

พญ.กมลใหเรมยา MgSO4

กนก RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 8.00น. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน A : ผปวยไดรบยา MgSO4 บอกวามอาการรอนวบ

7-15 น. จากการไดรบยาMgSO4 วาบตามล าตวและใบหนา มเหงอออกบรเวณใบหนา

I : อธบายใหผปวยทราบวาเปนอาการขางเคยงจาก

การไดรบยาปองกนการชก แนะน าผปวยแจงพยาบาลทนทเมอมอาการแขน ขาออนแรง หายใจล าบาก

คลนไสอาเจยน มนงง น าผาชบน าเชดใบหนา

และล าตวใหผปวย Record BP, P, R และ urine

output ทก1 ชวโมงประเมน DTR ทก 4 ชวโมง

Observe อาการขางเคยงของยา MgSO4

ตดตามผล Mg level

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 8.00น. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน E : ผปวยรบทราบค าแนะน า ภายหลงไดรบการเชด

7-15 น. (ตอ) จากการไดรบยาMgSO4 ตวผปวยบอกรสกสบายขน แตยงมอาการรอนวบวาบเปนพกๆ ไมมอาการหายใจล าบากหรอคลนไสอาเจยน

กนก RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 8.05น. ทารกในครรภมโอกาสเกด A : ภายหลงเจาะถงน าคร าพบ

7-15 น. ภาวะพรองออกซเจน Light meconeum stained

I : ฟง FHR ทนทภายหลงเจาะถงน าคร า

Record FHR ตอทก 30 นาท ใหOn O2canula 3 LPM

ใสผาอนามยเพอสงเกตส ลกษณะของน าคร าตอจดทานอนตะแคงซาย

แนะน าผปวยแจงพยาบาลทนทหากรสกลกดนนอยหรอ

ไมดน

E : ผปวยพยกหนารบทราบ FHR= 144 ครง/นาท

กนก RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 8.30น. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน A : ม Uterine contraction : Interval 5' Duration

7-15 น. จากการไดรบยาOxytocin 40' Severity 2+ FHR=132/min

พญ. กมลใหเรมยาOxytocin iv. drip 12 ml./hr.I : อธบายแผนการดแลรกษา ใหขอมลเกยวกบผล

ของยาทมตอความกาวหนาของการคลอด แนะน าผ

คลอดหากรสกเจบครรภมากทนไมไหวแจงพยาบาล

ทนท

ประเมนUterine contraction, FHRทก 15-30 นาท

กระตนใหถายปสสาวะทก 2 ชวโมง

E : ผคลอดรบทราบขอมล และใหความรวมมอ

บอกวาเจบครรภยงไมมาก Pain score = 3

กนก RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 9.00น. วตกกงวลเกยวกบภาวะสขภาพ A : ผปวยถามวาความดนสงแบบนจะเปนอะไรไหม

7-15 น. ของตนเองและทารกในครรภ ลกจะเปนอนตรายหรอเปลาI : เปดโอกาสใหผปวยพดระบายความรสก

ซกถามปญหา พรอมตอบค าถามใหเขาใจ

อธบายถงภาวะของโรคทมตอผปวยและทารกใน

ครรภ แผนการดแลรกษาทจะไดรบ

การเฝาระวงอาการเปลยนแปลงทงของผปวยและ

ทารกในครรภ ความพรอมของทมดแลรกษา

อยเปนเพอน และใหก าลงใจ

E : ผคลอดพยกหนารบทราบขอมล ไมมขอซกถาม

บอกวาคงตองดอกทหลงคลอดลกแลว

กนกRN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 10.00น. มโอกาสเกดภาวะชก E : BP=148/96mmHg ผปวยบอกวาไมมอาการปวด

7-15 น. ศรษะ ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR2+มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการ E : BP=148/96mmHg P=88/min R=18/min ผปวย

ไดรบยาMgSO4 บอกวายงมอาการรอนวบวาบเปนพกๆ

ไมมกลามเนอแขน ขาออนแรง DTR2+

ไมมอาการหายใจล าบากหรอแนนหนาอก

Urine output 100 ml./hr.

กนก RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 11.00น. ไมสขสบายจากการเจบครรภ A : ผปวยบอกวารสกเจบครรภมาก Pain score=9

7-15 น. นอนบดตวไปมา มUterine contraction :Interval 2'30''Duration 50'' Severity2+

I : กระตนผปวยใชเทคนคการหายใจ อยเปนเพอน

นวดสมผสบรเวณกนกบ ปลอบโยน ใหก าลงใจ

E : ผปวยรบทราบขอมล ปฏบตตามค าแนะน าได

ยงคงนอนบดตวไปมา ไมรองเอะอะโวยวาย

อรญา RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 11.50น. เบงคลอด A : ผปวยบอกวารสกปวดเบง ตงทกน

7-15 น. I : รายงานพญ. กมลเพอ PV : Cervix fully dilateบอกผลการตรวจใหผคลอดรบทราบ สอนวธเบง

คลอดทถกวธ Record FHR ทก 15 นาท

ปลอบโยน ใหก าลงใจ อยเปนเพอนตลอดเวลา

E : ผปวยเบงคลอดไดอยางถกวธ เรมเหนผมเดก

FHR=120 ครง/นาท

อรญา RN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 12.00น. Delivery A : ผปวยเบงเหนผมเดก

7-15 น. I : จดผปวยทา Lithotomy ตรวจสอบความพรอมใชของเครองมอและอปกรณในการท าคลอด

และรบเดก ชวยแพทยท าคลอดและรบเดก

12.11น. E : คลอดNormal labor ทารกเพศชาย

น าหนก3160 กรม APGAR score 8(หกส2), 10

น าทารกใหมารดาดเพศ และEarly bonding มารดา

โอบกอดสหนายม แจงมารดาทารกยายสงเกตอาการ

ตอ NS เนองจากมารดาไดรบยาปองกนการชก

12.14 พญ. กมลท าคลอดรก ตรวจรกและเยอหมรก

คลอดครบ

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 12.15น. มโอกาสเกดภาวะตกเลอด A: หลงคลอดปกต มแผลในโพรงมดลก แผลฝเยบ

7-15 น. หลงคลอด 3rd degree tear Partial sphincter มดลกไมเปนกอนกลมแขง มActive bleeding Blood loss 400 ml.

I: ชวยนวดคลงมดลกจนหดรดตวกลมแขง ไลกอนเลอดใน

โพรงมดลก เตรยมและชวย พญ. กมลเยบแผลฝเยบโดยเรว

Record BP, P, R ทก 15 นาท x 4 ครง

ทก 30 นาท x 2 ครง

ประเมนการหดรดตวของมดลก ปรมาณเลอด และแผลฝเยบ

ทก 30 นาท แนะน าการสงเกตอาการผดปกตหลงคลอด

ทตองแจงพยาบาลทนท เชน วงเวยนศรษะ หนามด

มเลอดออกทางชองคลอดมาก

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 12.15น. มดลกไมเปนกอนกลมแขง

7-15 น. (ตอ) แผลฝเยบบวมหรอปวดแผลมากสอนวธการนวดคลงมดลก

ใสผาอนามยเพอสงเกตปรมาณเลอด

ดแลใหempty bladder

E: ผปวยพยกหนารบทราบค าแนะน า

มดลกหดรดตวกลมแขง

ไมม Active bleeding per vagina

ไมมอาการวงเวยนศรษะหรอหนามด

Vital signs ปกต

กนกRN.

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 14.30น. Transfer A: BP=142/88mmHg P=90/min R=20/min ไมมปวดศรษะ

7-15 น. ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR2+

อาการรอนวบวาบทเลาลง ไมมกลามเนอแขน ขาออนแรง

ไมมอาการหายใจล าบาก urine 100 ml./hr. มดลกหดรดตวกลมแขง มbleeding ชมผาอนามย 1 ผนแผลฝเยบไมมบวมเขยวคล า ไมมอาการปวดแผล

พญ. กมลตรวจอาการ ใหยายเพอดแลตอพระศรฯ10/1 ได

Focus charting

DATE

SHIFTTIME FOCUS PROGRESS NOTE

A: Assessment I: Intervention E: Evaluation7 ก.พ. 55 14.30น. Transfer I: ใหขอมลผปวยยายสงเกตอาการตอทพระศรฯ 10/1

7-15 น. (ตอ) เนนย าการสงเกตอาการผดปกตหลงคลอดทตองแจงทนทไดแก ปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนป

กลามเนอแขนขาออนแรง หายใจล าบาก มเลอดออก

ทางชองคลอดมาก ปวดแผลฝเยบมาก

วงเวยนศรษะ หนามด เปนตน

ยายผปวยไปพระศรฯ10/1โดยมคณ อศราภรณ(PN)

ใหการดแลระหวางยาย กนกRN.

Lesson learn จาก Focus charting

Focus charting ท าใหเกดกระบวนการคดทเปนระบบ มการคดวเคราะหในการจบประเดนปญหาของผปวย จนกระทงกระบวนการพยาบาลทพยาบาลใหกบผปวยทอยในความดแลทเพอใหมองเหนเรองราวของผปวยตงแตรบใหมจนกระทงยายออกจากหนวยงาน

Focus charting ท าใหผรวมงานเกดการแลกเปลยนเรยนร ความคด การวเคราะหในเรองของพยาธสภาพของโรค การดแลรกษา ตลอดจนกระบวนการพยาบาลผปวยทเปนองครวมและครอบคลมปญหาของผปวยแตละรายมากยงขน

Focus charting ท าใหเราเกดความตระหนกในการคนหาความรมากยงขน

ขอเสนอแนะในการน าFocus charting ไปสการปฏบต

1. การบนทก Focus charting ใชหลกการเชนเดยวกบกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย

2. กรณทไมทราบวาจะเรมตนเขยน Focus list อยางไร ใหเรมตนดวยการเขยน A I E กอนจะท าใหเรามองเหนวากระบวนการพยาบาลทเราใหกบผปวยนนตอบปญหาของผปวยเรองอะไร

3. หาโอกาสแลกเปลยนเรยนรกบหนวยงานทมผปวยในลกษณะทใกลเคยงกบผปวยทอยในความรบผดชอบของหนวยงาน เกดการเรยนรโดยใชผปวยเปนศนยกลางมากยงขน