임상질지표의 개념과 활용방안 -...

임상질지표의임상질지표의 개념과개념과 활용방안활용방안임상질지표의임상질지표의 개념과개념과 활용방안활용방안

1

차차 례례

임상질지표의 기본 개념

임상질지표 도입의 필요성

2

임상질지표의 기본 개념

임상질지표의 개발 과정과 구성

외국의 임상질지표 활용 현황

우리나라에서 도입가능한 임상질지표

임상질지표 도입의 필요성

3

병원의 성과 향상을 위한 활동 영역

임상적효과성

효율

직원지

4

안전환자

중심성

율성

지향성

병원의 성과 결정

병원의 성과 평가 영역

임상적 효과Clinical effectiveness

안전Safety

의료서비스의 질적 수준

환자안전/의료사고 예방 및 감시

• 계획에 없던 재입원• 예방적 항생제 사용• AMI 환자의 병원 도착 120분 이내 PCI 시행

• 의료사고 발생률• 사망사례 분석• Sentinel event 모니터링

평가 지표의 예

병원의 성과 향상을 위한 활동 영역과 평가지표의 예

5

효율성Efficiency

Safety

환자 중심성Patient centeredness

직원 지향성Staff orientation

병원 자원 활용의 효율성

환자의 경험과 만족도

건강 친화적인 근무환경

• 환자 재원기간• 검사 소요시간• 미사용 수술실 현황

• Sentinel event 모니터링

• 환자민원관리• 환자 만족도• 당일 수술 취소율/대기시간

• 인력 교육시간• 시술 중 감염혈액 노출율• 결근율/이직률

병원의 성과 향상을 위한 활동 영역 간의 상호작용(예)

진료과정과결과 향상

병원자원의

양질의서비스생산을

의료서비스의 질적 수준 향상외부 평가결과 향상 � 병원의 대외경쟁력 제고

6

의료사고관리

환자민원관리

자원의효율적활용

생산을위한

근무환경조성

병원의 성과 향상

민원 감소만족도 향상의료사고 예방

의료사고 감소사고비용 절감

생산성 향상 양질의 인력 유지민원/사고 예방

현행 의료기관평가의 대상 영역

비임상적업무수행의절차와 성과

현행 의료기관평가 내용

비임상적 업무 수행의합리성과 병원 운영의효율성을 평가

임상적 업무수행향상을 위한 지원체계

7

의료서비스의포괄적인질적 수준

환자의 권리와편의

시설과 인력 수준

임상적업무수행의절차와 성과

환자가 평가하는주관적인 질적 수준과환자 중심적인 환경구비 여부를 평가

의료서비스의 질 향상을뒷받침하는 기본 여건의구비 여부를 평가

임상적 업무수행향상을 위한기본 인프라 제공

병원별 급성심근경색 사망률


- 중증도 보정 사망률 -


- 중증도 보정 사망률 -

35

40

사망률(%)

병원간 사망률 차이:

최대 44배

병원간 사망률 차이:

최대 44배

9

0

5

10

15

20

25

30

개별 의료기관

사망률 : 최저 0.9%, 최고 39.4%사망률 : 최저 0.9%, 최고 39.4%

자료: 건강보험심사평가원 (2005)

평균: 11.5%

병원별병원별 급성심근경색급성심근경색 진료과정진료과정

70.8%

60%

70%

80%

90%

100%

120분

이내

PC

I 시

행률

응급실 도착 120분 이내 PCI를 시행받은 AMI 환자 비율

10

50.7%

45.9%

40.2%

33.3%

28.8%

22.7%

17.0%

9.3%

0.0%

37.6%

12.5%

50.0%53.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 6등급 7등급 8등급 9등급 10등급 평균 제외 대상

Pre-HQID

Post-HQID

120분

이내

PC

I 시

행률

미국 시범사업의전후 결과

국내 의료기관의 질적 변이

임상질지표의임상질지표의 기본기본 개념개념

12

의료의 질이란?

의료서비스가

바람직한 결과를 달성할 가능성을 높이는 정도

최근 전문지식에 부합하는 정도

의료서비스가

바람직한 결과를 달성할 가능성을 높이는 정도

최근 전문지식에 부합하는 정도

13

‘the degree to which health services

for individuals and populations

Increase the likelihood of desired health outcomes and

are consistent with current professional knowledge’

Lohr KN(ed.) Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Vol. I and II. National Academy Press, 1990.

임상질지표를 통해 알 수 있는 의료의 질적 내용(예)

의학적으로 올바른 의료서비스를 제공했는가? (Right thing)

� 예) 폐렴 환자에 대한 올바른 항생제 선택

올바른 의료서비스를 올바른 방법 혹은 절차대로 제공했는가? (Right thing, Rightly)

� 예) 폐렴 환자가 입원한 지 8시간 이내에 항생제 투여가 시작되었는지

14

� 예) 폐렴 환자가 입원한 지 8시간 이내에 항생제 투여가 시작되었는지여부

서비스 제공의 결과가 양호한가? (Outcome)

� 예) 병원별 중환자실의 환자 사망률

임상질지표의 정의

특정 의료서비스의 과정 또는 결과를 평가하는 방법

As measures that assess a particular health care process or outcome

환자 건강에 영향을 줄 수 있는 관리, 진료 및 진료지원 기능의 질을 모니터링하고 평가하는 계량적 측정 방법

As quantitative measures that can be used to monitor and evaluate the quality of important governance, management, clinical, and support functions that affect patient outcomes

15

환자 건강에 영향을 줄 수 있는 진료, 진료지원, 조직 기능의 질을모니터, 평가, 개선하기 위한 지침으로 사용되는 측정 도구, 선별도구 또는 신호

As measurement tools, screens, or flags that are used as guides to monitor, evaluate, and improve the quality of patient care, clinical support services, and organizational function that affect patient outcomes

• Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6): 523.

임상질지표: 바람직한 특성

합의된 정의에 근거해야 하며, 지표 측정에 필요한 모든 내용을 담고 있어야 함Based on agreed definitions, and described exhaustively and exclusively

민감도와 특이도 수준이 가능한 한 높아야 함Highly or optimally specific and sensitive = few false positives and false negatives

타당도와 신뢰도가 높아야 함Valid and reliable

차이를 잘 구분해 내야 함

16

차이를 잘 구분해 내야 함Discriminates well

사용자와 관련된 명확한 지표여야 함 (의사라면 임상시술과 관련이 있는 지표라야함) Relates to clearly identifiable events for the user

비교 가능해야 함Permits useful comparisons

근거 중심 지표여야 함Evidence-based


근거 기반 지표 vs. 합의 기반 지표

과학적 근거 기반 지표 (Evidence-based indicators)

� 과학적 근거를 가지는 지표

- Cochrane Collaboration literature syntheses

- Meta-analyses

- RCT

17

전문가 합의 기반 지표 (Consensus-based indicators)

� 보건의료 전문가 패널을 통해 결정함

� 과학적인 증거가 부족할 경우 합의 과정을 통해 결정함


임상질지표: 분류

Rate-based(비율) 지표 vs. sentinel(적신호 사건) 지표

구조(Structure), 과정(Process), 결과(Outcome)

일반(Generic) 지표 vs. 질병별(disease-specific) 지표

서비스의 형태(type of care)

기능

� 스크리닝 지표

� 진단 진표

� 치료 지표

� Follow up 지표

Modality

� 병력

18

서비스의 형태(type of care)

� 예방 관련 지표

� 급성 관련지표

� 만성 관련 지표

� 병력

� 신체계측(Physical examination)

� 임상병리/방사선 검사

� 투약 관련

� 다른 시술(Other interventions)


비율 지표 vs. 적신호 지표

비율 지표 (Rate-based indicators)

� 빈도를 담고 있는 자료를 사용하여 지표를 생성

� 표본 집단의 평균값, 비율(proportion), 비(ratio)로 표현됨

� 위험에 노출된 집단의 분모와 실제 발생한 수로 표현되는 분자가 필요함

적신호 지표 (Sentinel indicators)

� 낮은 성과 수준(poor performance)으로 표현됨

19• Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6): 523.

� 낮은 성과 수준(poor performance)으로 표현됨

� 위험관리 대상을 골라내는 데 사용됨

� 심층 조사나 분석을 하게 하는 계기가 되는 지표임

비율(rate based) 지표 적신호(sentinel) 지표

창상 감염분자: 수술 5일 이후 창상감염 환자 수분모: 수술 후 5일 이상 병원에 입원한 수술 받은 환자 수

수술 중 사망한 환자 수

병원성 감염분자: 감염자수분모: 연구 기간동안 병원입원 환자 수

주산기 동안 사망한 환자 수

구조(structure), 과정(process), 결과(outcome) 지표

구조 지표

� 물적 자원(병원들, 장비, 재정)

� 인적자원(질, 양)

� 조직의 구조(의사 수, 조직, 동료 심사 방법, 상환방법)

과정 지표

20

� 환자의 치료 과정이 잘 이루어졌는가를 의미함

� 예: 진단과정에서 의사의 활동, 치료의 적정성, 환자와 의사의관계

결과 지표

� 환자 및 집단의 건강상태에 대한 치료의 효과를 의미함

� 예: 환자의 지식 및 행태 변화, 환자의 만족도

구조,과정,결과 지표의 예

구조

• 전문의 비율• MRI 접근성• 뇌졸중 치료센터 접근도• 임상 가이드라인 2년 마다 갱신• 물리치료사 수

과정

• 당뇨 환자 중 규칙적인 발 관리를 받는 환자의 비율• 급성심근경색환자 중 혈전용해제를 사용한 환자의 비율• 의뢰 24시간 이내 의사에게 평가 받은 환자 비율

21

• 의뢰 24시간 이내 의사에게 평가 받은 환자 비율• 임상 가이드라인에 의해 치료 받는 환자 비율

결과

중간결과

• 당뇨환자에서 HbA1c• 고지질혈증 환자에서 Lipid profile• 고혈압 환자에서 혈압

최종결과

• 치명률 (Mortality)• 유병률 (Morbidity)• 기능상태• 건강상태측정 (Health status measurement)• 작업을 할 수 있는 정도• 삶의 질(Quality of life)• 환자 만족도(Patient satisfaction)

과정 지표의 특징 및 유용성

결과가 입증된(Outcome-validated) 과정 지표� 진료결과와 진료과정 사이의 관계가 확립되어 있음

� 질적 수준을 직접적으로 나타내는 지표임

� 예: 특정 환자에게 어떤 특정 시술을 하는 것이 좋은 건강결과로 이어진다면, 특정 상황에서 특정 시술의 부재는 의료의 질이 '나쁨'을 의미함

과정 지표의 유용성

� 질 개선이 목적인 경우

� 특정 의료제공자가 특정한 결과를 달성하고 싶을 때

22

� 특정 의료제공자가 특정한 결과를 달성하고 싶을 때

� 단기간 측정틀(frame)이 필요할 때

� 낮은 시술량 의료제공자의 performance에 관심이 있을 때

� 환자 요인을 보정하거나 층화할 수 없을 때

결과지표와 비교할 때 작은 차이를 더 잘 구분해 낼 수 있고 해석하기가 더쉬움� 뇌졸중 환자의 적절한 투약 여부(과정 지표)

� 뇌졸중 환자의 30일간 치명률(결과 지표)


결과 지표의 장점 및 제한점

결과 지표의 유용성

� 보건의료의 영향을 측정할 수 있음

� 장기 측정틀(frame)로 사용할 수 있음

� 전체 시스템의 performance를 측정할 때

� 시술량이 많은 경우

23

고려할 점

� 위험 보정(risk adjustment)을 반드시 해야 함

� 측정의 용이성은 항상 고려해야 할 점임

� 발생 빈도가 너무 낮을 경우 유용한 지표로 사용하기 곤란

환자환자 요인요인Patient Factors

치료 효과Treatment

Effectiveness

무작위 사건Random Event

진료결과Patient

Outcome++ ++ ==

• 환자 • 삶/죽음

위험 보정(Risk adjustment)

24

• 환자• 인구학적변수(나이, 성, 키)• 건강행태(흡연, 음주, 몸무게,

식이 및 운동)• 사회심리적 요인(사회적 위치,

교육)• 순응도

• 질환• 중증도, 예후• 동반 질환 유무

• 삶/죽음

• 합병증/사고(iatrogenic injury)

• 자원 소모

• 만족도

• 삶의 질

• 기능 상태

혼란요인

위험 보정(Risk adjustment)

위험 보정

� 위험 보정은 결과 지표의 핵심이라고 볼 수 있음

왜 ?

� 환자의 건강에 영향을 미치는 요인은 다양함(환자 요인, 치료의 효과 및 무작위 사건 등)

� 개별 의료기관의 환자 구성(case mix), 중증도(severity)

25

� 개별 의료기관의 환자 구성(case mix), 중증도(severity) 등이 표준화되어 있지 않으면 결과적으로 생성되는 정보는 활용할 수 없음

대안

� 환자의 분모 제한

� 전체 환자군에서 환자상태 따른 층화 분석

- 개별 의료기관의 환자 구성(case mix), 중증도(severity) 등이 표준화되어 있지 않으면 결과적으로 생성되는 정보는 활용할 수 없음

활용 목적에 따른 분류: 질평가 시스템의 분류

Continuous quality

improvement

Internal

evaluation

Formative Formative

supportivesupportive

Punitive Punitive

summativesummative

Nature of expected actionNature of expected action

internalinternal

•Clinical indicators

- 호주: ACHS - 캐나다: CCHSA

26

Veillard et al., A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH

project. International Journal for Quality in Health Care 2005; volume 17, number 6; pp. 487-496

improvement evaluation

Accreditation External

accountability

internalinternal

ExternalExternal

SourceSource

Of Of

ControlControl

AAAA

DDDDBBBB

CCCC

•National Voluntary Hospital Public

Reporting Initiative(10)

•National Quality Forum (NQF) (27)

•CMS 7th Scope of Work (24)

•JCAHO Core Measures(15)

•Leapfrog Group(3)

•AHRQ patient safety indicators (4)

Formative-Supportive vs. Punitive-Summative

외래수술(day surgery)후 입원율� 백내장 수술, 무릎 관절경, 서혜부 탈장재입원율� AMI(30일 이내), 폐렴(30일 이내), 천식(72시간 이내)재수술률

Formative-Supportive

Aspirin at arrival Punitive-

27

Aspirin at arrival Aspirin prescribed at dischargeACEI for LVSDSmoking cessation advice/counseling Beta blocker prescribed at discharge Beta blocker at arrival Thrombolytic received within 30 minutes of hospital arrival PCI received within 120 minutes of hospital arrival Inpatient mortality rate

Punitive-

Summative:

Acute

Myocardial

Infarction

의료의 질 평가 사업의 목표 달성을 위한 임상질지표 활용

자발적질향상

자발적질향상

노력 유도

의료의

질향상 활동 지원

평가시행및

결과 통보

•Formative-Supportive

Clinical Indicator

28

의료의

질에 대한

사회적 책임

의료의

질향상

평가결과

공개

소비자의의료기관

선택

•Punitive-Summative

Clinical Indicator

외국의외국의 임상질지표임상질지표 활용활용 현황현황

29

국가별 임상 질지표의 활용: 정부 부문

미국의 CMS (Centers for Medicare and Medicaid

Services)

� 병원의 자발적인 질보고 조직 구축

� 병원의 성과에 따른 지불

� 일차의료: 만성질환에 관련된 임상질지표

30

� 일차의료: 만성질환에 관련된 임상질지표

� 장기요양기관의 질적 수준을 공표함

영국의 Healthcare Commission

� 8 핵심 목표(key targets)

� 32 Balanced scorecard

Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom.

Health Aff. 2003 May-Jun;22(3):134-48.

• 공개Hospital CompareLong-term care CompareHomecare Compare

• 병원: 17개 질 지표를 활용한질 평가 결과 공개

• 의원: 만성질환진료 관련 질지표 활용한 질 평가 결과 공개

31

• 진료비 가감지급

Homecare Compare개

• 질 평가 결과에 근거한 진료비 가감지급 시범사업

• 장기요양병원 및 방문간호기관 평가 및 결과 공개

질 평가 결과의 공개: CMS

폐렴환자에서 항생제 투여 시점의 적절성

32

영국의 Healthcare Commission

핵심 목표(Key targets) – 8개

� 12 hour waits for emergency admission via A&E (accident & emergency) post decision to admit

� Total time in A&E: four hours or less

Balanced scorecard (32)

� A&E emergency admission waits (four hours)

33

� Thrombolysis: composite of 60 minute call to needle time and 30 minute door to needle time

� Outpatient and A&E patient surveys

- access and waiting

- better information, more choice

- building closer relationships

- clean, comfortable, friendly place

- safe, high quality, coordinated care

영국의 NHS performance 순위 발표• 추가 예산: ₤1mil • 경영자율권 부여

34

• 심층 조사• 경영진 교체

임상 질지표의 활용: 미국 주정부 부문

미국 주(state) 단위의 평가

� New York State

� New Jersey

� PHC4 (The Pennsylvania Health Care Cost Containment Council)

35

� PHC4 (The Pennsylvania Health Care Cost Containment Council)

� VHI.org (Virginia Health Information)

� THCIC (The Texas Health Care Information)

� OSHPD (Office of Statewide Health planning and Development-California)

Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom.

Health Aff. 2003 May-Jun;22(3):134-48.

국가별 임상질지표의 활용: 민간부문

신임(Accreditation)� 미국

- JCAHO ORYX

- NCQA: HEDIS (Health Employer Data Information Set) measures

� 캐나다: CCHSA

� 호주: ACHS EQuIP (Evaluation and Quality Improvement Program)

그밖의 민간 단체들

38

그밖의 민간 단체들� Healthgrades: www.healthgrades.com

- 민간 영리 기관

- 비교할 수 있는 병원의 정보 제공

� LeapfrogGroup: www.leapfroggroup.org- business purchasers의 협력 (Fortune 500 companies)

- 진료과정의 표준 제시• CPOE(Computerized physician order entry)

• 특정 시술의 표준 양을 제시

• 중환자실의 의사 인력

Accreditation Report:

National quality improvement indicator

39

New Accreditation Report:

National Quality Improvement Goals

40

Quality Check: 소비자의 질 평가 결과 검색

41

임상질지표의임상질지표의 개발개발 과정과과정과 구성구성

42

광범위한광범위한

임상역학임상역학

연구결과연구결과

필요필요

임상질지표 개발 과정

국가적인 질 향상 목표 설정

개선이 필요한 영역 선정

평가 지표 개발

• 과학적 근거 수집

• 전문가 및 이해당사자로

구성된 실무회의

43

측정측정

방법론방법론

개발개발

지표 측정 방법론 개발

시범평가를 통한 검증

정보시스템 구축

공표 및 적용

• 의무기록 표본조사

• 의료기관 방문조사

Process Model: Nosocomial Infections

Deep Post-Op

Wound

Infection

BacteremiaUTI Pneumonia Other

PreventionPrevention

Patient

Preparation

Preventio

n

Patient

Prophylaxis

• 발생률• 발생률 변이• 의료비용

• 발생원인• 대책별 효과

질향상 사업 영역 선정 과정

44

Detection

Treatment

ProphylacticProphylactic

AntibioticsAntibiotics

Surgery

Post-Op

Wound Care

- Sterile Technique- Operative Findings

Patient

Selection

Antibiotic

Selection

DeliveryDelivery

- Duration

-- Timing Timing

• 예방진료행태• 비용-효과

임상질지표 개발 단계: 계획

1. 평가할 임상 영역(clinical area)을 선택함

� 중요 항목을 결정(높은 시술량, 비용, 변이)

� 임상적 중재술(clinical intervention)들을 규명함

2. 평가팀을 조직함

45

� 참여자를 선택함

� 일을 조직화하고 분할함

3. 현존하는 증거를 검토하여 제공함

� 잠재적인 지표를 선택하기 위해서 과학적으로 검증이 된 지식이나 문헌을 제시함

� 현존하는 지식을 합의과정을 거쳐 적절한지 검증함

Mainz J. Developing evidence-based clinical indicators: a state of art methods primer. IJQHC 2003; 15(s1): i6.

4. 임상지표 및 표준을 선택함

� 과정 지표 선택함

� 결과 지표 선택함

� 예후 요인을 규명함(위험 보정)

� 합의과정 실행 및 우선순위 결정

5. 지표별 작성 지침 및 조사표 만들기

임상질지표 개발 단계: 개발

46

5. 지표별 작성 지침 및 조사표 만들기

� 지표의 정의 및 표준

� 목표 집단(target population) 규명함

� 포함기준 및 제외 기준 설정

� 위험 보정 전략 구성

� 자료원 규명

� 자료 수집 방법을 기술

� 시범평가 계획

6. 시범 평가(pilot testing) 시행

47http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/search/searchresults.aspx?Type=3&txtSearch=Acute+myocardial+infarction&num=20

48http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/summary/summary.aspx?doc_id=428&string=Acute+AND+myocardial+AND+infarction

49http://www.jcaho.org/pms/core+measures/aligned_manual.htm

50

http://www.jcaho.org/pms/core+measures/2bami1.pdf

Measure Information Set (1)

Measure Set: Acute Myocardial Infarction

Set Measure ID #: AMI-1

Performance Measure Name: Aspirin at Arrival

Description: Acute myocardial infarction (AMI) patients without aspirin contraindications who received aspirin within 24 hours before or after hospital arrival.

51

Rationale: The early use of aspirin in patients with acute myocardial infarction results in a significant reduction in adverse events and subsequent mortality. Aspirin therapy provides a percent reduction in mortality that is comparable to thrombolytic therapy and the combination provides additive benefit (ISIS-2,1988). National guidelines strongly recommend early aspirin for patients hospitalized with AMI (Braunwald, 2000 and Ryan, 1999). Despite these recommendations, aspirin remains underutilized in older patients hospitalized with AMI (Jencks, 2000).


Type of Measure: Process

Improvement Noted As: An increase in the rate

Numerator Statement: AMI patients who received aspirin within 24 hours before or after hospital arrival

� Included Populations: Not Applicable

� Excluded Populations: None

52

� Excluded Populations: None

� Data Elements: Aspirin Received Within 24 Hours Before or After Hospital Arrival

Denominator Statement: AMI patients without aspirin contraindications

� Included Populations: Discharges with an ICD-9-CM Principal Diagnosis Code for AMI as defined in Appendix A, Table 1.1


� Excluded Populations:

- Patients less than 18 years of age

- Patients transferred to another acute care hospital or federal hospital on day of arrival

- Patients received in transfer from another acute care hospital, including another emergency department

- Patients discharged on day of arrival

- Patients who expired on day of arrival

- Patients who left against medical advice on day of arrival

53

- Patients who left against medical advice on day of arrival

- Patients with one or more of the following aspirin contraindications/reasons for not prescribing aspirin documented in the medical record:

• Active bleeding on arrival or within 24 hours after arrival

• Aspirin allergy

• Coumadin/warfarin as pre-arrival medication

• Other reasons documented by a physician, nurse practitioner, or physician assistant for not giving aspirin within 24 hours before or after hospital arrival

� Data Elements:

- Admission Date, Admission Source, Arrival Date, Birthdate, Contraindication to Aspirin on Arrival, Discharge Date, ICD-9-CM Principal Diagnosis Code, Transfer From Another ED


Risk Adjustment: No

Data Collection Approach: Retrospective data sources for required data elements include administrative data and medical records.

Data Accuracy: Variation may exist in the assignment of ICD-9-CM codes; therefore, coding practices may

54

ICD-9-CM codes; therefore, coding practices may require evaluation to ensure consistency.

Measure Analysis Suggestions: None

Sampling: Yes, for additional information see the Sampling section

Data Reported As: Aggregate rate generated from count data reported as a proportion


Selected References:

� Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward DE, Theroux P. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Specifications Manual for National AMI-1-3 Hospital Quality Measures

� Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062. Available at http://www.acc.org and http://www.americanheart.org.

� Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

55

Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

� Jencks SJ, Cuerdon T, Burwen DR, Fleming B, Houck PM, Kussmaul AE, Nilasena DS, Ordin DL, Arday DR. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: a profile at state and national levels. JAMA. 2000;284:1670-1676.

� Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Riegel B, Russell RO, Smith EE III, Weaver WD. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911. Available at http://www.acc.org and http://www.americanheart.org.

� Ryan, TJ, Anderson, JL, Antman, EM, Braniff, BA, Brooks NH, Califf, RM, Hillis LD, Hiratzka L F, Rapaport E, Riegel BJ, Russell RO, Smith EE III, Weaver WD. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1996;28:1328-1428. Available at http://www.acc.org and http://www.americanheart.org.

시작

ICD-10-CMcode

빠지거나부정확한data

대상이 아님

내원일

출생일

빠지거나 부정확함 해당되지 않음

해당됨빠지거나부정확한data

빠지거나 부정확함

정확함빠지거나부정확한data


정확함

임상질지표 산출 알고리듬

56

환자 연령= 내원일 - 출생일

환자 연령

항생제투여 금기

항생제투여

빠지거나부정확한분자 data

빠지거나부정확한분모 data

대상이 아님

분모에포함됨

분모에포함됨

정확함

빠지거나부정확한data

연령 < 0대상이 아님

0 ≤ 연령 < 18

연령 ≥ 18빠지거나 부정확함 해당됨

해당되지 않음

해당되지 않음

해당됨


우리나라에서우리나라에서

도입도입 가능한가능한 임상질지표임상질지표

57

도입도입 가능한가능한 임상질지표임상질지표

광범위한광범위한

임상역학임상역학

연구결과연구결과

필요필요

임상질지표 개발 과정

국가적인 질 향상 목표 설정

개선이 필요한 영역 선정

평가 지표 개발

• 과학적 근거 수집

• 전문가 및 이해당사자로

구성된 실무회의

58

측정측정

방법론방법론

개발개발

지표 측정 방법론 개발

시범평가를 통한 검증

정보시스템 구축

공표 및 적용

• 의무기록 표본조사

• 의료기관 방문조사

외국의 임상질지표 검토

호주, 미국, 영국, 캐나다, PATH 프로젝트 지표를 검토(약 500여개)� 호주 ACHS 임상지표: ACHS

� 캐나다 CCHSA's indicator-National survey list: CCHSA

� 미국 AHRQ Inpatient Quality Indicators: AHRQ

� 미국AHRQ/CIHI Safety indicators: AHRQ/CIHI

59

� 미국 AHRQ Safety indicators: AHRQ safety

� 미국 JCAHO core measure: JCAHO

� 미국 JCAHO sentinel events: JCAHO sentinel

� 미국 JCAHO IMSystem: Infection Control: JCAHO IMS

� Complication Screening Program BIH(Beth Israel Hospital): CSP

� 영국 HC indicator: HC

� 유럽 PATH core indicator: PATH

임상질지표 개발 기준

중요도(Important)

• 핵심요소 (Key leverage point) 의료의 효과성을 향상시키는데 핵심적인 역할 담당

• 질적 변이(Variation in quality 의료의 질적 변이와 관련

• 개선 가능성(Significant opportunity for improvement)

해당 의료행위의 개선 가능성

• 정보의 유용성(Information can be used for action)

정책결정 혹은 개선활동을 시행하기 위한 정보가 산출될 수 있는것

과학적 수용 가능성(Scientific acceptable)

• 지표 특이성(Precisely specified)모든 기관에 대해 동일하게 적용할 수 있으며, 다른 지표와 차별성

60

• 지표 특이성(Precisely specified)이 유의하게 있을 것

• 신뢰성(Reliable) 동일 대상에 반복 적용할 경우, 동일한 결과 산출

• 타당성(Valid) 평가하고자 하는 내용을 정확하게 반영하도록 구성

• 적용성(Adaptable) 환자의 선호와 다양한 임상상황에 적용 가능할 것

• 중증도 보정(Risk adjusted) 필요한 경우, 중증도나 환자 구성 보정

• 활용의 명확성(Explicit conditions of use)

다양한 조건에서도 적절하게 활용될 수 있도록 명시적 일 것

• 환자결과와의 연관성(Evidence linking measure to patient outcomes)

환자의 임상결과와의 관련성에 대한 과학적 근거의 존재

활용성(Usable) 일반인이 결과를 이해할 수 있으며, 정책결정에 도움이 될 것

기술적 실행 가능성(Feasible) 자료수집과 분석, 행정 및 비용부담 측면에서 실행 가능할 것

국내의 과학적 근거 축적이 불충분한 상황이므로

외국에서 이미 근거가 충분히 축적되어 있고, 질지표로 개발되어

활용되고 있는 지표를 우선적으로 고려

국내에서 적용가능한 임상질지표 검토 결과

중요성 과학적 근거 활용도 실행 가능성 비고

수술 예방적 항생제 투여 ○ ○ ○ ○

폐렴 ○ ○ ○ △

모자보건 ○ ○ ○ ○

중환자실 관리 ○ ○ ○ △

Volume-outcomeindicator

○ ○ ○ ○

도입가능한 임상질지표

61

급성심근경색 ○ ○ ○ ○ 심평원 평가

뇌졸중 ○ ○ ○ ○ 심평원 평가 예정

제왕절개술률 ○ ○ ○ ○ 심평원 평가

부작용 및 의료사고1) ○ ○ ○ ×

병원감염 발생 ○ ○ ○ ×

예방접종 ○ △ ○ △

재입원율 ○ △ ○ △

1) wrong site surgery, wrong blood type, 낙상 발생률, 복강경 담낭절제술 후 담관 손상 발생률, iatrogenic pneumothorax,욕창발생률, 수술 후 출혈, medical error관련 기능손상, 수술관련 pulmonary embolism, deep vein thrombosis 발생률, 감염성질환 발생률, 수술 후 패혈증 발생률

심평원 평가 영역

국내에서 개발 혹은 개발 중인 임상질지표 현황

건강보험심사평가원의 적정성 평가지표 의료기관평가의 임상질지표

62

급성심근경색, 제왕절개술률, 뇌졸중, 수술 감염 예방을 위한 항생제 사용

폐렴, 수술 감염 예방을 위한 항생제 사용, 중환자실 환자 관리, 모성보건, 고난

이도 수술의 시술량 지표(�제외)

폐렴 지표의 예

지표

1. 혈중산소포화도 검사 비율

2. 폐렴구균 백신 접종 비율

3. 병원도착 24시간 전후로 혈액배양검사 시행 비율

4. 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 시행 비율

5. 금연에 대한 조언/카운셀링 시행 비율

63

6. 평균 항생제 투여까지 시간

7. 병원도착 후 8시간 이내에 처음으로 항생제를 투여한 비율

8. 병원도착 후 4시간 이내에 처음으로 항생제를 투여한 비율

9. 면역력 있는 Community-Acquired Pneumonia 환자에 대해 표준지침에따른 항생제 선택 비율

10. 면역력 있는 Community-Acquired Pneumonia 환자에 대해 표준지침에 따른 항생제 선택 비율(중환자실 환자만 포함)

11.면역력 있는 Community-Acquired Pneumonia 환자에 대해 표준지침에 따른 항생제 선택 비율(중환자실 환자 제외)

12. 인플루엔자 백신 접종 비율

폐렴 지표 - 혈중 산소 포화도 검사 비율

1. 기준병원 도착 전 혹은 후 24시간 이내에 동맥혈가스검사나 맥박산소계측(pulseoximetry)에 의해 동맥혈 산소포화도 평가를 받았던 폐렴 환자

2. 선정근거동맥혈의 산소포화도 저하(저산소혈증)은 중증의 폐렴에서 흔하고 이미 알려진사망의 위험 요인이다. 산소 투여는 폐렴 환자에서 사망률을 감소시킬 수 있다.

64

3. 선정대상ICD-10-CM에따라 페렴(pneumonia)이 주상병이거나, 폐혈증(septisemia),호흡부전(respiratory failure)이 주상병이며 폐렴(pneumonia)이 부상병인환자

4. 제외대상○ 타 의료기관의 급성병동이나 응급실에서 전원된 환자○ 입원당시 폐렴으로 진단되지 않은 환자○ 18세 미만의 환자

중환자실 지표의 예

중환자실 지표

1. 기계호흡 환자에서의 폐렴예방 - 환자 자세

2. 스트레스성 궤양(SUD) 예방

3. 심부정맥혈전(DVT) 예방

4. 중심정맥라인을 통한 일차감염

65

5. ICU 입원기간

6. ICU 입원기간이 7일 이상인 환자 비율

7. ICU 환자들의 병원 사망률

8. 적절한 통증관리

9. 적절한 진정제 투여조절

10. 예정에 없던 ICU 재입원율

기계호흡 환자에서의 폐렴 예방-환자자세

1. 기준ICU에 입원해서 기계호흡을 하고 있는 환자 중 하루에 두 번 이상, 30도 이상의 두부 거상체위를 취하고 있는 환자의 비율

2. 선정근거ICU에서 VAP 발병률을 줄이기 위해 여러 노력들이 취해지고 있다. 기계호흡 환자에게 semi-recumbent position을 취하게 했을 때 supine position보다 원내 폐렴 감염의 발생 빈도와위험성이 감소한다. 1999년 Drakulovic에 의해 수행된 연구에 의하면 semi-recumbent

66

위험성이 감소한다. 1999년 Drakulovic에 의해 수행된 연구에 의하면 semi-recumbentposition(두부를 30도 이상 거상한 채 누워있는 자세)을 취했을 때 임상적으로 의심되는 원내폐렴 감염의 26%가 감소했고, 흡입 감염의 18%가 감소되었다고 한다.

3. 선정대상ICU에 입원해서 기계호흡을 하고 있는 환자

4. 제외대상ICU에 입원했을 때 18세 미만이었던 환자30도 이상 두부 거상이 금기인 환자

수술전 예방적 항생제 및 모성 지표의 예

수술전 예방적 항생제 지표*

1. 수술 절개 전 1시간 이내에 예방적 항생제 투여

2. 수술 환자에 대한 예방적 항생제 선택

3. 수술 완료 시점 24시간 이내에 예방적 항생제 투여 중단

* 각 지표마다 전체, CABG, 심장수술, 고관절치환술, 슬관절 치환술, 대장수

67

* 각 지표마다 전체, CABG, 심장수술, 고관절치환술, 슬관절 치환술, 대장수

술, 자궁적출술, 혈관수술 등으로 구분하여 지표 산출

모성 및 신생아 지표

1. 퇴원시 모유 수유율

2. 유방울혈 중재율

수술전 1시간 이내에 예방적 항생제 투여

1. 기준수술 절개 전 1시간 이내에 예방적 항생제를 받은 해당 수술환자(그러나, vancomycin, fluoroquinolone은 긴 주입시간 때문에 절개 시간 전 2시간 이내에 시작하는 것이 바람직함)

2. 선정근거예방적 항생제 투여의 목적은 피부 절개 시에 조직과 혈청 수준에서 항균 수치에 도달하기 위한 것이다.1960년대와 70년에 이루어진 연구에 의하면 감염 예방이 실패한 가장 흔한 이유는 수술 이후까지 항생제투여가 늦춰졌기 때문이다. 솔트레이크시의 LDS 병원에서 수행된 2847명의 수술 환자 연구에서 수술전1시간 이내의 항생제 투여가 수술 후 감염 발생률을 가장 낮추는 것으로 보고 되었다. 항생제 투여와 피부절개 시간 사이의 간격이 넓어질수록 감염의 위험은 점차적으로 증가한다.

68

절개 시간 사이의 간격이 넓어질수록 감염의 위험은 점차적으로 증가한다.

3. 선정대상ICD-9-CM에 따라 해당 수술을 주상병 또는 부상병으로 하는 환자

4. 제외대상수술 전 감염성 질환이 주 진단이거나 입원 진단인 환자도착 24시간 전에 항생제를 받은 환자(colon surgery 환자로 예방적 경구 항생제 복용자는 예외)수술 24시간 전에 항생제를 받은 환자(colon surgery 환자로 예방적 경구 항생제 복용자는 예외)예방적 경구 항생제만 받고 입원 동안 다른 항생제는 받지 않은 colon surgery 환자18세 미만의 환자수술 전에 감염이 있음이 기록된 환자

시술량(volume)-시술결과(outcome) 지표

시술량은 진료결과에 영향을 미치는 의료기관이나 의사의 숙련도, 경험, 진료 팀의 팀웍과 숙련도, 그리고 서비스 구성(components of care)의 차이를 대변할가능성이 높음

진료량 지표의 서비스 질을 평가하는 데 있어서 다른 질 지표 보다 측정이 용이하고, 이해하기 쉬움

Systematic review(halm, 2001)

� 병원의 진료량과 진료결과간의 양의 상관관계(79%)

� 의사의 진료량과 진료결과간의 양의 상관관계(77%)

69

� 의사의 진료량과 진료결과간의 양의 상관관계(77%)

환자 선택

(patient selection)

중증도/동반질환

(severity/comorbidity)

특정 치료과정차이

(specific processes of care)

의사의 기술수준

(Physician skill)

다른 전문가들의

기술 수준

병원이나 조직의

기술 수준

결과(Outcome)

진료량-진료결과 관계에 대한 설명 이론

Halm et al., Is Volume Related to Outcome in Health Care A Systematic Review and Methodologic Critique of the Literature. Ann Intern Med. 2002;137:511-520

시술량-시술결과 지표 연구결과

70

Halm et al., Is Volume Related to Outcome in Health Care A Systematic Review and Methodologic Critique of the Literature. Ann Intern Med. 2002;137:511-520

도입 가능한 시술량(volume)-시술결과(outcome) 지표

분석 대상 시술코드

Cancersurgery

식도 절제술(Esophageal resection)

췌장 절제술(Pancreatic resection)

위암 절제술(Gastrectomy)

대장 절제술(Colorectal resection)

폐 절제술(Lung resection)

유방 절제 및 보존술(Breast surgery)

방광절제술(Cystoectomy)

71

방광절제술(Cystoectomy)

선천성 심장기형 수술(Pediatric heart surgery)

AAA repair

CABG

PTCA

Carotid endarterectomy

AMI

고관절 치환술

슬관절 치환술

BMT

시술량(volume)-시술결과(outcome) 분석의 예

식도절제술 시술건수-병원수

0

2

4

6

8

10

12

0 20 40 60 80 100 120

시술건수

병원

수

0.8

1.0

<High-Low volume 병원의 생존율 차이>

72

시술건수

0 500 1000 1500 2000

fu

0.0

0.2

0.4

0.6

누적

생존

확률<식도절제술의 병원별 시술건수>

임상질지표의 활용 전망

임상질지표를 이용한 질평가 필요성

� 의료계-학계-정부 모두 필요성 공감

� 하지만, 도입 대상 지표와 도입 시기에 대해서는 이견

도입 대상 지표

� 의료계: formative-supportive indicator

73

� 정 부: punitive-summative indicator

도입 현황

� ’07년 의료기관평가에 4개 부문 임상질지표 적용

� ’07년 심평원 요양급여 적정성 평가에 포함

� ’07년 중앙응급의료센터의 응급의료수행기능평가에 포함

임상질지표의 개념과 활용방안 -...

Documents