항생제 사용 원칙

균 대학 과대학

삼 울병원감염내과 백 경 란

내용

n 감염질 개

n 항생 개

n 항생 사용 원

2

감염질환의 성립

숙주(사람)

환경병원체

(미생물)

병원병 력침 경로침 량

생물학적계절적

적사회적

저항력면역 전

항생제

3

미생물과의

n 염 (contamination) : 시

n , 집락 (colonization)

n 단순 식하 식

n 상 균 (normal flora) : 비병원 균주

n 병원 균 집락

n 감염 (infection) : 미생 과 식

n 감염

n 감염 Þ 료 상

4

감염질환의 치료

n 보

n 해열

n 진통

n 항생 여

n 항생 : 병원체 식 억 또 살균

n 드시 필 한 경우에 여 : 해열 가 아님

5

항생제의 오남용

n 료비용 가

n 항생 용 험

n 항생 내 도

Þ 료 항생 택에 어 움

6

항생제 처방 평가

n 주체n 건강보험심사평가원

n 보건복지가

n 상n 상 도 감염

n 폐

n 수술 시 항균

n ……

항생제 게 쓰

7

용어

n 항생 (Antibiotics)

n Waksman 술 (1942)

n from antibiosis against symbiosis

n 균 장 억 하거 살균하

n 살아 미생 생산 ( 균 진균 등)

n 항균 (Antimicrobial agents)

n 용어 : 연 질, 합 , 합

공생

8

항균제 개

9

항균제

n 근 학에 가장 한

n 향

n 감염질 효과 료

n high-tech medicinen 항암 료, 역 료, 수술, 장 식

n 모든 감염질

것 다 ……

10

항균제 사용의 문제

n 항균 내

n 항균 에 한 과신

n 항균 .남용

11

주요 항균제 내성의 역사

Penicillin

1945 ‘61 ‘67 1986 1996 2002 2008

1942 ’58 ‘60 1970 1980

Methicillin, oxacillin

VRSAVISA

VRE페니실 내 폐렴 균

MRSA

Cephalosporin

페니실 내 포 균

Vancomycin

12

재 상황 …

n Back to the

“pre-antibiotic era”?

n 내 균 생과

n Speed up

n 새 운 항생 개

n Slow down

13

앞으로의 방향

n 내 생

n 내

n 새 운 항생 개

n 항생 신 한 사용

n 과 상 효과

14

항균제의 한 사용

n 항균n 용 , 항균

n 약동학/약 학

n 용

n 원 균n 감수 /내 양상

n

n 감염

n 질

적정 량

적정 간

15

전에 따항생제

포 합b-lactamsGlycopeptides

단 합AminoglycosidesMacrolidesFusidic acid

DNA 합Quinolones

Folic acidFolic acid

FABAFABA

FOLIC ACID 합SulfonamidesTrimethoprim 포 합

Polymyxijn

16

세균의 분류

n 균

n 그람양 균 : 포도 균, 폐 균

n 그람 균n 장내 균 : 장균

n 비 효 균 : 균

n 균

17

l Penicillins

l Cephalosporins

l Monobactams

l Carbapenems

bb--lactamaselactamase

베타 락탐계 항균제

18

페니실린계

n Natural PC : PC-G (procain, benzathine), PC-V

n Penicillase-resistant PCn Methicillin, Oxacillin, Nafcillin

n Extended-spectrum PCn Aminopenicillin: Ampicillin, Amoxicillin

n Carboxy-PC: Carbenicillin, Ticarcillin

n Ureido-PC: Piperacillin

n PC + b-lactamase inhibitorn Ampicillin + Sulbactam (Unasyn)

n Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin)

n Ticarcillin + Clavulanate (Claventin)

n Piperacillin + Tazobactam (Tazocin)

19

세 로스포린계

n 1n cefazolin, cephalothin, cephradine, cephalexin, cefadroxil

n 2n cefamandole, cefotetan, cefoxitin, cefuroxime,

cefonicid, cefmetazole, cefaclor, loracarbef, cefprozil

n 3n cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime, ceftibuten,

moxalactam, cefpodoxime

n cefoperazone, cefpiramide, ceftazidime

n 4 : cefepime

MRSA, 균 에 한항균력

20

Ceftobiprole

n 항균n 그람양 균

n MRSA

n vancomycin-intermediate and -resistant S. aureus

n Ampicillin 감수 장 균 (E. faecalis, E. faecium)

n Vancomycin 내 E. faecalis

n 그람 균, but not ESBL

n Pseudomonas aeruginosa

n No activity against metallo-β -lactamase-producers

n no useful activity against ampi/vanco R E. faecium

21

Carbapenem

n Imipenem/cilastatin (1985)

n Meropenem (1996)

n Ertapenem (2004)

n Panipenem (Japan)

n Doripenem (Dorivax)Carbapenems

22

Carbapenem의 항균력

n 항균

n 균 : GPC, GNBn Staphylococci, pneumococci, streptococci

n Enterococci

n Haemophilus, Moraxella, Enterobacteriaceae

n Pseudomonas, Acinetobacter

n 균n Bacteroides

n 항산균 (Mycobacterium)n M. fortuitum, M. chelonae, M. tuberculosis

- Except -MRSAVRE

Carbapenems23

범 항균력

n Principle of antibiotic therapy

“ Antibiotics with a narrow spectrum of activity should be selected to minimize the selective pressure ”

n Pros

n Initial therapy in severe infections

n Polymicrobial infections

Carbapenems

24

Carbapenem

n 1 료에 실 한 경우

n Beta-lactams : cephalosporin, tazocin

n 1 약 에 내 균 경우

n ESBL(+)

n Pseudomonas, Acinetobacter

n 감염에 경험 료

n 균 동 후 다 약

Carbapenem 내 균

25

Vancomycin, Teicoplanin

n 내 균 감염n MRSAn Ampicillin-resistant Enterococcus

n 경험 료1. 신경 과 수술 후 신경계 감염2. Prosthesis 골수염 또 염3. 공 폐4. (안 내염)5. CAPD 복막염6. (지역사 에 생한 균 뇌수막염)7. 역 하 에 감염

(악 양, 장 식, 역억 사용)

n 여n 원n 개심 수술 -

균 동정 후 다 제로 조절

26

Advantages of Teicoplanin over Vancomycin

è less frequent dosing: once daily

IM injection

less nephrotoxicity & ototoxicity

Teicoplanin 점

27

Linezolid

n oxazolidinone계열 항생

n 균 단 합 해

n 항균

n MRSA, VRE

n

n MRSA 폐 (Vanco 료 실 경우)

n VRE 감염

28

Generations

IIIa

IIbIIIa

IIIb

Fluoroquinolones

FlumequineCiprofloxacin, Ofloxacin,LevofloxacinGrepafloxacin, SparfloxacinMoxifloxacin, GatifloxacinSitafloxacin, Clinafloxacin

Naphthyridone

Nalidixic acidEnoxacin

TosufloxacinTrovafloxacin

Gemifloxacin

Core structure

Quinolone

29

Quinolone

n 비 항균

n 그람양 균 : S.aureus, Streptococcus,

(폐 균 – levo, moxi, gati, gemi)

n 그람 균 : E.coli, Klebsiella

Pseudomonas (cipro >>)

n 균 (moxifloxacin, gatifloxacin)

n 항산균

n 단 : 득 내 , 약 상 용

30

Clinical use of FQ

§ Cipro : UTI, prostatitis

§ GI and abdominal infection

§ Acute bacterial diarrhea or travelers diarrhea,salmonellosis, typhoid fever, shigellosis

§ Levo, moxi, gemi, gati : Community-acquired respiratory tract infections

§ Nosocomial pneumonia: can be used as initialagent in some Pseudomonas infection

§ Bone & joint infections: chronic OM

§ Mycobacterial infections : 1 약 내

31

Tigecycline

n Tetracycline 도체

n Tetracycline 내 균주에 항균

n 그람양 균 : MRSA, VRE

n 그람 균n Pseudomonas 에 항균 없

n 균

n 재 복강내 감염, 피 연 직 감염에 승

n 다 내 Acinetobacter 감염 ?

32

새로운 항진균제

n New generation of an existing class

n Voriconazole

n Posaconazole

n Agents of a new class with different mechanism of action

n Echinocandin : cell wall-active agentsn Caspofungin

n Micafungin

n Anidulafungin (phase 3)

33

Echinocandin

n Inhibitors of the fungal cell wall β-(1,3)-D-glucan synthase enzyme n Distinct site of action

n Specific target to fungus

n Less toxic to human

n No cross resistance with polyenes, azoles

n Fungicidal activity with osmotic lysisn Candida

n Caspofunginn The first echinocandin approved

n Micafungin

34

항진균 범

n Fungicidal activity against

n Candida spp. : C albicans, C tropicalis, and C glabrata

n Even fluconazole resistant Candida

n Fungistatic against Aspergillus spp.

n Limited activity against C neoformans

n because little or no β-(1,3)-D-glucan synthase

n Susceptibility testing

n Not standardized

n Correlation between the results of susceptibility tests and the clinical outcome is unclear

Caspofungin

35

Voriconazole

n The second generation triazole

n Derivative of fluconazolen Addition of a-methyl group

n Fungicidal against Aspergillus and moulds

n Expanded spectrum of activity

n Inhibit cytochrome P450 dependent 14 a-lanosterol demethylase (® ergosterol synthesis inhibition)n Affinity : yeast << moulds

fungicidalfungistatic

36

항진균 범

n Candida spp.

n Including fluconazole resistant C krusei, C glabrata

n Cryptococcus, Trichosporon, Saccharomyces

n Aspergillus spp.

n Including AmB resistant A terreus

n Fusarium, Scedosporium, Blastomyces, Histoplasma

n No activity against zygomycetes

Voriconazole

37

임상 응증

n Invasive aspergillosisn Primary therapy?

n Refractory

n or intolerant to other antifungal therapies

n Oral therapy to complete course

n Candidiasisn Fluconazole resistant candidiasis

n Refractory

or intolerant to other antifungal therapies

VoriconazoleCaspofungin

38

Caspofungin/voriconazole 보험인

n Amphotericin B 료에 실

n 용량 500mg 상 여

n 7 상

n Cr 상승 등 심한 용

n 2.5 상

n 수 2 상 상승

39

항생제 투여 용량, 간격 조

n 약동학

n 도, , 포

n 약 학

n MIC

n 도 살균

n 시간 살균

40

Time

Conc.

MIC

Dose-dependent killing

INJE

CTIO

NIN

JEC

TIO

N

Pharmacodynamics: Bactericidal activity

41

Time

Conc.

MIC

Time-dependent killing

INJE

CTIO

NIN

JEC

TIO

N

Pharmacodynamics: Bactericidal activity

42

Dependent

Dose

Time

Antibiotics

AGs,QuinolonesMetronidazole

PCs,Cephs,CarbapenemsClindamycinMacrolides

Targets

MaximalConc.

MaximalDuration

Parameters

Peak/MICAUC/MIC

T>MIC

Pharmacodynamics: Bactericidal activity

43

항생제 사용 원칙

Q1. 항생 여가 필 한가?

n Avoid antibiotics in patients only

n with viral infection, e.g. URI

n with Fever

n Sx. ³ 1 week, should not be started immediately

44

Judicious use of available antibiotics

To use

Not to

use

or

45

Q2. 배양 검체 채취

n 그람염색

n 그람양 균 in cluster: Staphylococci

n 그람양 균 in chain: streptococci. enterococci

n 항생 여 양 검사 시행

n When available, initial antibiotic can be altered

n Follow-up cultures are less reliable

n Anaerobic cultures (eg, abscess)

46

Q3. 가장 가능성 높은 원인균은?

n 경험 항균

n

n 감염 질 감염

n 감염 질 도

n 가능 원 균n 내 료

n 내 양상

Pneumonia : pneumococcusUTI : E.coli

47

폐렴구균의 항균제 감수성항균제 감수 (%) MIC50 MIC90

Amoxicillin

Amox/clavulanate

Cefaclor

Cefdinir

Cefixime

Cefprozil

Cefuroxime

Cefcapene

Cefditoren

Ceftriaxone

Clarithromycin

Telithromycin

Levofloxacin

32.5

32.5

8.5

12

12

16.2

15.4

-

97.4

100

14.5

-

98.3

4

4/2

64

8

16

8

8

0.125

0.5

0.5

> 32

1

16

16/8

128

16

16

16

16

1

1

1

> 32

0.5

1

감염과 화학 2005;37:133-1372005;37:138-143

48

Q4. 어느 항생제를 투여할 것인가?

n 택 료 : 과 , 가 드라n 약 용, 알러지

n Cost of antimicrobial agentsn Cost of antibiotic itself

n Only part of total cost of antibiotic administration

n Frequency of administrationn Personnel time and materials

n Number of antibioticsn Monitoring of blood leveln Management for toxicityn 병실 원료

효과가 사하다면저렴한 항생제

Amphotericinvs.

Caspofungin / voriconazole49

Q5. 병합 투여를 할 것인가?

n

n 감염

n 복합균 감염

n 단n 항 용 : 단 여에 비해 료 효과 감

n 고비용

n 용 생 험 가

n 내 균 택

50

Q6. 고려해야 할 환자측 요소

n 연

n 산

n 질

n 역 하

n 신

n 간

51

Q7. 한 투여 경로는?

n 비경 vs. 경 여

n 도 >>

n 감염 : 뇌수막염, 심내막염 >>

n 장 수 : 별 특

n 장 능

n 경

n 경 또 간 도 감염 질 – 래 료

n 감염 질 비경 료 후 보 시 하 료 료 경

꾸어 료할 수 다.

n Linezolid, voriconazole : 장 수

Vancomycin

IV ¹ PO

52

Q8. 용량 투여

n 과 가 드라 에

n 충 한 료 효과, 낮 용 생

n 내 도

n 약 도 monitoring

n Vancomycin, aminoglycoside

n : 고 , 신 능 하

허가사항보다 높 량 투여할 수 다.

53

항생제 용량

n CNS infection such as Meningitis

* Blood-brain barrier

(ceftriaxone 2g bid, vancomycin 30 mg/kg bid)

n Neutropenic fever

* Decreased host immune

(cefepime 2g bid, ceftazidime 2g tid)

54

Q9. 배양 결과에 따른 항생제 조

* 상 효과 양 결과

n 항균n MSSA : vancomycin ® nafcillin, cefazolin

n More effective killing, more focused spectrum

n Carbapenem ® cephalosporin

n 용n GNB : AG ® beta lactam (ampicillin, cepha)

n 한 약가n Carbapenem ® cephalosporin, piperacillin/tazobactam

De-escalation

55

Ignore it!

If the patient is improving and

an organisms resistant to the antibiotics is isolated

on F/U sputum or wound cultures,

56

내성 발생

n Broad spectrum antibioticsÞ More colonization with resistant organisms

Þ Superinfection with resistant organisms

Þ Higher morbidity and mortality

n Use the new broad-spectrum agents carefully

Þ Minimize development of bacterial resistance

57

Q10. 치료 기간은 언제까지?

n 료 간 – 필 하게 장 간 료 않도

n 내 균 택 하 해

n 폐 : X –ray 상 타남

n 과 , 가 드라

n 료 간 짧아지고 다.n 심내막염 : 2 wk for some selected cases

n 염 : 7 d ® 3 d

n 쯔쯔가 시병 : 7 d ® 3 d

n 라 신 료 필 적정 간

58

수술 시 방 항생제

n 목

n 수술 상 감염

n 한 사용 ( , 시 , 간)

n 약 용

n 수술 상 감염 가

n 내 균 감염 생 험

59

수술 시 방 항생제

n 수술

n 청결 상 : NS, OS, heart, thyroid, breast,

hernia

n 청결- 염 상 : GS

n 염 상 : bowel perforation

n 결 상 : infected

치료적 항생제

60

Clean wound (청결 창상)

n 항생 여가 효과가 다 연

n 갑상 수술, 공 술

n 병합 여 필

n 심평원에 사 가

병합 투여 규제

61

방 항생제의 종류

n 피 상재균에 용하

n 1 cephalosporin

n 장 수술 : 장내 상재균, 균

n Cefotetan, cefoxitin

3 cephalosporin 사 규제

62

방 항생제 투여 기간

n 수술 시 30 , 1 여 충

n 수술 어지 경우 가 여 가능

n 24시간 지 않도 한다.

63

Prolonged prophylaxis in coronary artery bypass graft surgery

Harbarth et al. Circulation 2000;101:2916

n Cefazolin or vancomycin or ceftriaxone

n No difference in SSI

n < 48 h vs. > 48 h

n Not decreased risk of SSI (OR 1.2; CI, 0.8-1.6)

n Increased risk of acquired resistance(OR,1.6; CI, 1.1-2.6)

48 시간 초과 사 규제추가적 경 항균제 처 제한

64

항균제의 한 사용

n 항균n 용 , 항균

n 약동학/약 학

n 용

n 원 균n 감수 /내 양상

n

n 감염

n 질

적정 량

적정 간

65

올 른 항균제 사용을 한 방안

n ( 료진 체, 상과별)

n 항균 사용 지

n 한 항균 시스

n 항균 사용 실태 모니 링

n 병원약 (drug formulary) 통

n 항균 감수 검사 결과 한 보고

n 항균 산 프 그램 용

66