Инсульт

догоспитальный этап

Плесецк 2015

Событие 2014 2013

Население взрослое 937 588 950 810

Зарегистрировано ОНМК

ТИА 1097 1256

Инфаркт мозга 3221 3403

Кровоизлияние 641 581

Всего 4959 5240

Госпитализировано ОНМК 99.2% 98.1%

ОНМК в Архангельской области

в 2013-2014 годах

Схема организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК

Тран

спо

рти

ро

вка

бр

ига

до

й С

МП

ПСО ГБУЗ«Вельская ЦРБ» население

111,5 тыс.чел.

ПСО ГБУЗ «Котласская ЦГБ» население 168,1 тыс.чел.

ПСО ГБУЗ «Новодвинская ЦГБ» население 70,0 тыс.чел.

Региональный центр МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска

г. Архангельск

население 354,2 тыс.чел.

Бол

ьн

ые

с сер

деч

но

-сосу

ди

сты

ми

катаст

роф

ам

и

Транспортировка

бригадой САС

Транспортировка

бригадой СМП Транспортировка

бригадой СМП

Вельск, Шенкурский, Коношский, Устьянский р-ны

Красноборский, Котласский, Коряжма

Новодвинск, Приморский р-н, Холмогорский р-н

ПСО ГБУЗ ГБ №1 Северодвинска Население 120.5

Задачи догоспитального этапа помощи пациентам с инсультом

• 1 – Определение вероятных признаков инсульта уже на этапе обращения

пациента или его родственников на телефон «03»

– Снижение времени задержки вызова на уровне оперативного отдела, срочное направление бригады СМП на вызов

• 2 – Улучшение качества диагностики инсульта при сборе жалоб, анамнеза,

объективном осмотре пациента

– Выполнение лечебно-диагностического стандарта на догоспитальном этапе

• 3 – Госпитализация пациента в профильный стационар, соблюдение

принципов преемственности лечения

– Снижение времени госпитализации пациента, госпитализация пациента минуя приемный покой при наличии показаний

На догоспитальном этапе не существует

диагностических признаков,

позволяющих абсолютно точно определить

характер инсульта и проводить раннюю

патогенетическую терапию

безусловно доказанных

эффективных методов лечения!!!

Путь пациента с ОНМК в стационар

Появление

симптомов

Звонок в

«03»

стационар

Оказание

помощи

бригадой «03»

транспортировка

Главный вопрос:

где задержка по

времени и как

пациенту попасть в

терапевтическое

окно?

Вопросы Варианты ответов

Односторонняя

слабость в

конечностях

▲ Да

Нет

Нарушение речи ▲

Да

Нет

Асимметрия лица ▲ Да

Нет

Необычно сильная

головная боль

▲ Да

Нет

Внезапность

появления симптомов

▲ От нескольких минут

до нескольких часов

Более суток

Алгоритм дистанционного интервью при

подозрении на ОНМК (приказ №222 от

19.11.08 МУЗ ССМП г.Архангельска)

Этап приема вызова диспетчером «03»

%

42%

77% 35%

Новый алгоритм телефонного интервью СМП

• Односторонняя слабость в конечностях (наиболее

специфичный симптом!)

• Речевые нарушения

• Асимметрия лица

• Внезапность симптомов

Совпадение повода к вызову

СМП и диагноза, %

Время от появления симптомов до звонка в «03»

менее 1 часа 32%

1-2 часа 10% 2-3 часа 9% 3-6 часов 3% 6-12 часов 5%

12-24 часов 12%

более 24 часов 10%

время появления симптомов

неизвестно 19%

«Правильные» госпитализации ОНМК

• В 2014 году в специализированные неврологические отделение было госпитализировано 79.7% всех ОНМК

– Архангельск (РСЦ 1ГКБ, ОКБ, МедЦентр МЗ РФ

– Северодвинск (ГКБ №1, МСЧ-58)

– Новодвинск (ПСО ЦГБ)

– Вельск (ПСО ЦГБ)

– Котлас (ПСО ЦГБ)

• В этих ГБУЗ имеется РКТ

Смертность от ИМ и ОНМК в Архангельске 2014 на 105

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2014

ИМ

ОНМК

Летальность при ОНМК в специализированных отделениях 2014 год

Состояние РСЦ

Арх-ск

ПСО

Нов-ск

ПСО

Вельск

ПСО

Котлас

Инфаркт мозга 15.3 24.2 27.2 28.4

Кровоизлияние 46.3 52.8 65.8 66.6

Общая при ОНМК 20.6 29.2 34.8 34.6

• Визуализация,

лаборатория,

телемедицина

• Уменьшение

временных

«транспортных

потерь»

• Уменьшение проблем

взаимодействия

„Mobile Stroke Unit“ – мобильный инсультный блок

Walter & Fassbender, PLOS One, 2010

Относительные противопоказания к госпитализации ОНМК

• Деменция в анамнезе с глубокой инвалидизацией до настоящего инсульта

• Терминальная стадия онкологических заболеваний

• Атоническая кома

Прием (осмотр, консультация) врача - специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги Усредненный показатель ча стоты предоставления

1

Усредненный показатель кратности применения

B01.044.001 Осмотр врачом скорой медицинской помощи 0,5 1

B01.044.002 Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи 0,5 1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименова ние медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A09.05.023.002 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 1 1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Н аименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A05.10.004 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

0,9 1

A05.10.006 Регистрация электрокардиограммы 0, 9 1

Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Диагностические мероприятия

• Оценка витальных функций: сознания, дыхания (проходимость дых. путей), гемодинамики

• Визуальный осмотр: мягкие ткани головы (ЧМТ), нос и уши для исключения гемо - или ликворореи.

• ЧСС, АД на двух руках, аускультация сердца, легких, сонных артерий на шее

• ЭКГ

• Глюкоза крови

• Неврологический статус (очаговый, общемозговой, менингеальный синдромы)

Выявление симптомов ОНМК

• Слабость в конечностях

• Нарушения речи (афазия, грубая дизартрия)

• Асимметрия лица, парез взора

• Чувство онемения (парестезии-нет) в конечностях по гемитипу

• Системное головокружение в сочетании с дизартрией, диплопией, парестезиями или расстройством равновесия

• Снижение зрения на один глаз или изменения полей зрения

Общемозговые симптомы

1. Угнетение сознания

- оглушение, сопор, кома

2. Тошнота и рвота

3. Диффузная головная боль

4. Чувство невестибулярного головокружения

- дурнота, слабость

Витальные функции

• Нарушения дыхания (санация верхних дыхательных путей, правильное позиционирование, удаление стесняющей одежды, контроль периодизации дыхания)

• Нарушения гемодинамики (контроль артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма)

• Нарушения глотания (поперхивание при глотании воды, отсутствие глотания).

Нарушения глотания

• Холодная вода

• 1 чайная ложка

• + 1 ч.л.

• + 1 ч.л.

• + ½ стакана

• Поперхивание

• Кашель

• Осиплость голоса

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

медицинской

услуги

Наименование медицинской услуги Усредненный

показатель

частоты

предоставления

Усредненный

показатель

кратности

применения

A11.08.009 Интубация трахеи 0,1 1

A11.08.011 Установка воздуховода 0,1 1

A11.09.007 Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,1 1

A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 4

A14.08.004 Отсасывание слизи из носа 0,1 1

A16.09.011 Искусственная вентиляция легких 0,1 1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории

Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код Анатомо-

терапевтическо-

химическая

классификация

Наименование лекарственного

препарата**

Усредненный

показатель

частоты

предоставления

Едини

цы

измере

ния

ССД*** СКД****

A03BA Алкалоиды

белладонны,

третичные амины

0,1

Атропин мг 0,5 0,5

B05AA Кровезаменители и

препараты плазмы

крови

0,1

Гидроксиэтилкрахмал мл 400 400

B05XA Растворы

электролитов

0,9

Магния сульфат мг 1000 1000

C07AA Неселективные

бета-

адреноблокаторы

0,08

Пропранолол мг 10 10

C08CA Производные

дигидропиридина

0,08

Нифедипин мг 10 10

C09AA Ингибиторы АПФ 0,64

Эналаприл мг 1,25 1,25

Каптоприл мг 25 25

N05BA Производные

бензодиазепина

0,1

Диазепам мг 10 10

N06BX Другие

психостимуляторы и

ноотропные

препараты

0,25

Глицин мг 1000 1000

V03AN Медицинские газы 0,1

Кислород мл 120000 120000

Разрешенная медикаментозная терапия

1. Артериальное давление

(не выше 180/100 мм. рт. ст.):

= нормотоники 150-170 / 90 мм Hg,

= гипертоники 170-180 / 90 мм Hg - энаприлат в/в 0.625 – 1.25 мг в/в медленно

- таблетированные препараты Если надо повышать АД – волемическая нагрузка 0.9% солевой раствор.

2. Нейропротекция

- глицин 1,0 сублингвально

Коррекция нарушений дыхания

• При снижении сознания и бульбарных расстройствах происходит обтурациявхода в гортань корнем языка («западение языка»)

- запрокидывание головы, выдвижение н/чел., открывание рта, воздуховод (но сохраняется риск аспирации)

- если сознание ниже 8 баллов Глазго или дыхание вне пределов 12 ---- 35-40 в мин. – интубация трахеи и ИВЛ

- идеален мониторинг SaO2 при снижении до 92% или цианозе, отеке легких

– оксигенотерапия 2-4 л/мин

Возможное расширение СП помощи при предполагаемом инсульте в регионах без

специализированного стационара

• Специалист СП провел диагностику и предполагает наличие ОНМК

• Установлен венозный доступ

• Возможно транспортировка будет длительной, в стационаре не будет невролога, а томографа нет точно.

Базовый инфузионный раствор, рутинно назначаемый в РСЦ

Внутривенная инфузия:

- Натрий хлористый 0.9% - 200.0 – 400.0

- Калий хлористый 4% - 20.0

- Сернокислая магнезия 25% - 20.0 (5000 мг)

В таких ситуациях целесообразно расширить стандарт СП

за счет расширения нейропротекции из стандарта

инфаркта мозга:

Цитофлавин 10.0 в/в либо Мексидол 5.0 в/в

Церебролизин 10.0 в/в либо Кортексин 10 мг

Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга

N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты

1

Глицин

мг 1000 10000

Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин

мг 12 60

Церебролизин

мл 30 300

Полипептиды коры головного мозга скота

мг 10 100

Цитиколин

мг 2000 20000

N07AX Другие парасимпатомиметики

0,2

Холина альфосцерат

мг 1000 20000

N07CA Препараты для устранения головокружения

0,2

Бетагистин

мг 48 480

N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

0,4

Инозин+Никотинамид+ Рибофлавин+Янтарная кислота

мл 20 200

Этилметилгидроксипиридина сукцинат

мг 300 3000

Не бывает

мрачных

времен, бывают

мрачные люди.

Ромен Ролан