1

Fokālās infekcijas Fokālās infekcijas

atgriešanāsatgriešanās

Asoc. prof. Ligija ĶīseRSU ORL katedraPaula Stradiņa KUS ORL klīnika

2

Limfātisko audu nozīmiLimfātisko audu nozīmiatklāja Waldeyer 1884.g.atklāja Waldeyer 1884.g.

• Aprakstīja kā limfātisko audu gredzenu:Aprakstīja kā limfātisko audu gredzenu:

✓ aizdegunes mandeleaizdegunes mandele

✓ dzirdes kanāla atveres mandeledzirdes kanāla atveres mandele

✓ mēles mandelemēles mandele

✓ zemgļotādas limfātiskie audi – rīkles sānu valnīši Kopā ar zemgļotādas limfātiskie audi – rīkles sānu valnīši Kopā ar Peijera plātnītēm un aklās zarnas piedēkli veido gļotādas Peijera plātnītēm un aklās zarnas piedēkli veido gļotādas limfātiskos auduslimfātiskos audus

3

Mandeļu īpašās īpašības:Mandeļu īpašās īpašības:

• Nav pilnībā inkapsulētas kā liesaNav pilnībā inkapsulētas kā liesa

• Kā liesai, bet ne limfmezgliem nav aferento limfas Kā liesai, bet ne limfmezgliem nav aferento limfas ceļuceļu

• Kā liesai un limfmegliem – pamatu veido Kā liesai un limfmegliem – pamatu veido limforetikulārie audilimforetikulārie audi

• Mandelēm ir ne tikai kontaktvirsma, bet arī kriptas Mandelēm ir ne tikai kontaktvirsma, bet arī kriptas un krokasun krokasaukslēju mandeļu virsma kriptām – 295 cm² un aukslēju mandeļu virsma kriptām – 295 cm² un mutes dobuma virsma 45 cm²mutes dobuma virsma 45 cm²

(1)(1)

4

• Bagātīga intraepiteliālā asinsrite – asinsvadu cilpas Bagātīga intraepiteliālā asinsrite – asinsvadu cilpas (arteriolas, venulas) perpendikulāri kriptu virsmai:(arteriolas, venulas) perpendikulāri kriptu virsmai:

✓ nodrošina augsto metabolisma līmeninodrošina augsto metabolisma līmeni

✓ nodrošina Ig transportunodrošina Ig transportu

• Dzirdes kanāla mandeles, aizdegunes mandeles max Dzirdes kanāla mandeles, aizdegunes mandeles max 4-7 gadi4-7 gadi

• Auksleju mandeļu regresija no 14 gadu vecumaAuksleju mandeļu regresija no 14 gadu vecuma

• Mēles mandeles involūcija pēc 40 gadu vecumaMēles mandeles involūcija pēc 40 gadu vecuma

Mandeļu īpašās īpašības:Mandeļu īpašās īpašības:(2)(2)

5

Mandeļu imunoloģijaMandeļu imunoloģija

• Limfoepiteliāla simbioze/ ar folikuliem saistītais Limfoepiteliāla simbioze/ ar folikuliem saistītais

epitēlijsepitēlijs

→ prezezentē AG mandeļu imūnajām šūnām→ prezezentē AG mandeļu imūnajām šūnām

• Tš., IgG, IgA, IgM producējošās B šūnas, makrofāgi, Tš., IgG, IgA, IgM producējošās B šūnas, makrofāgi,

dentrīta š., Langerhansa š.dentrīta š., Langerhansa š.

• Parādās mandelēs intrauterīnā perioda 15. nedēļā → Parādās mandelēs intrauterīnā perioda 15. nedēļā →

visu mūžuvisu mūžu

6

Rīkles gļotāda Rīkles gļotāda ir kompleksa imūnā sistēmair kompleksa imūnā sistēma

• IgG, IgA, IgM atrod rīkles sekrētā jau intrauterīnā IgG, IgA, IgM atrod rīkles sekrētā jau intrauterīnā perioda 5 nedēļā - augļa mandeles reaģē uz auto AG, perioda 5 nedēļā - augļa mandeles reaģē uz auto AG, kas rodas morfoģenēzes procesākas rodas morfoģenēzes procesā

• Lielākā daļā Ig ir IgA polimēri, kas izdalās ar siekalām Lielākā daļā Ig ir IgA polimēri, kas izdalās ar siekalām → mandeļu un siekalu dziedzeru funkcija ir saistīta→ mandeļu un siekalu dziedzeru funkcija ir saistīta

• Selektīva IgA deficīta gadījumā to aizstāj sekretorais Selektīva IgA deficīta gadījumā to aizstāj sekretorais IgMIgM

• Vai arī ↑ IgD producējošo šūnu skaits, pacientiem ir Vai arī ↑ IgD producējošo šūnu skaits, pacientiem ir recidivējošas respiratoras infekcijasrecidivējošas respiratoras infekcijas

7

Mandeļu leikocīti, Mandeļu leikocīti, adhēzijas molekulasadhēzijas molekulas

• CD 8γδ T šūnasCD 8γδ T šūnas• Vδ1/Vγ9Vδ1/Vγ9• APO-1/Fas AGAPO-1/Fas AG• LFA-1, VLA-4LFA-1, VLA-4• VCAM-1VCAM-1• CD 73CD 73• HECA – 452 AVHECA – 452 AV• MECA 79 mAbMECA 79 mAb

→ HIV vīrusa replikācijas vietaHIV vīrusa replikācijas vieta Atrod masalu Ag, prionus, Epšteina Barra vīrusu Atrod masalu Ag, prionus, Epšteina Barra vīrusu

8

Klīniskā klasifikācijaKlīniskā klasifikācija

• InfekcijaInfekcija akūts adenoidīts/tonsillītsakūts adenoidīts/tonsillīts

✓ recidivējošs adenoidīts/tonsillītsrecidivējošs adenoidīts/tonsillīts

✓ hronisks adenoidīts/tonsillītshronisks adenoidīts/tonsillīts

• Trauma/svešķermenisTrauma/svešķermenis

• Audzēji labdabīgi/ļaundabīgiAudzēji labdabīgi/ļaundabīgi

9

Mutes dobuma mikrofloraMutes dobuma mikroflora

• Pieauguša cilvēka mutes dobumā atrod > kā 400 Pieauguša cilvēka mutes dobumā atrod > kā 400 dažādas baktērijasdažādas baktērijas

• Uz katra zoba 1000-100 000 baktērijuUz katra zoba 1000-100 000 baktēriju

• Nesanētā mutes dobumā 100 miljoni - 1 triljons Nesanētā mutes dobumā 100 miljoni - 1 triljons baktēriju uz katra zobabaktēriju uz katra zoba

• !!! Svarīga ir mutes dobuma higiēna!!! Svarīga ir mutes dobuma higiēna

• Bet! Baktērijas vienmēr būs mūsu mutes dobumāBet! Baktērijas vienmēr būs mūsu mutes dobumā

10

Mutes dobuma baktērijasMutes dobuma baktērijas

• Lielākā daļa ir StreptokokiLielākā daļa ir Streptokoki

• Baktērijas sadarbībā ar imūno sistēmu pasargā Baktērijas sadarbībā ar imūno sistēmu pasargā organismu no slimībāmorganismu no slimībām

✓ izstrādā organiskās skābes, kas iznīcina zarnu infekcijas izstrādā organiskās skābes, kas iznīcina zarnu infekcijas izraisošos mikrobusizraisošos mikrobus

✓ atvieglo imūno sistēmu no pārmērīgas patogēno mikrobu atvieglo imūno sistēmu no pārmērīgas patogēno mikrobu slodzesslodzes

✓ kontrolē sēnīšu augšanukontrolē sēnīšu augšanu

→ BAKTĒRIJAS IR PIRMĀ ORGANISMA AIZSARGSISTĒMABAKTĒRIJAS IR PIRMĀ ORGANISMA AIZSARGSISTĒMA

11

Faringīts/TonsillītsFaringīts/Tonsillīts

• Bakteriāls iemesls 30-40% gadījumu 3-13 g.v.Bakteriāls iemesls 30-40% gadījumu 3-13 g.v. 5-10% gadījumu < 3 g.v. 5-10% gadījumu < 3 g.v. 5-15% gadījumu 5-15% gadījumu

pieaugušajiempieaugušajiem

• Akūta reimatisma komplikācijasAkūta reimatisma komplikācijas 1/ 100 0001/ 100 000

• Penicilīna alerģija Penicilīna alerģija 15-40/100 0015-40/100 00

• Antibiotikas mazina simptomu izpausmes 8 stundas Antibiotikas mazina simptomu izpausmes 8 stundas ātrākātrāk

• Simptomi samazinās, bet blaknes pieaugSimptomi samazinās, bet blaknes pieaug

12

Akūta faringīta terapijaAkūta faringīta terapija

AB thAB thN=246N=246

bez Ab thbez Ab thn=230n=230

AB pēc 3 d.AB pēc 3 d.n=238 n=238

Uzlabošanās pēc 3 d.Uzlabošanās pēc 3 d. 37%37% 35%35% 30%30%

Vidējais saslimšanas ilgumsVidējais saslimšanas ilgums 4 d.4 d. 4 d. 4 d. 5 d.5 d.

Kavētas dienas darbā/skolāKavētas dienas darbā/skolā 2 d.2 d. 2 d.2 d. 1 d.1 d.

Apmierinātības %Apmierinātības % 96%96% 90%90% 93%93%

Domas par AB efektivitātiDomas par AB efektivitāti 87%87% 55%55% 60%60%

Plāno apmeklēt ārstu Plāno apmeklēt ārstu nākamās slimības reizēnākamās slimības reizē 79%79% 54%54% 57%57%

Brit Med J.1997Brit Med J.1997

13

14

Klīniskā hiperdiagnostika Klīniskā hiperdiagnostika akūtu rīkles iekaisumu akūtu rīkles iekaisumu gadījumos ir 80%gadījumos ir 80%

• Pretmikrobu līdzkļi tiek izrakstīti Pretmikrobu līdzkļi tiek izrakstīti

2 galveno iemeslu dēļ:2 galveno iemeslu dēļ:

✓ pacientu vēlmes, uzstājībapacientu vēlmes, uzstājība

✓ ārstu vēlme izvairīties no iespējamām komplikācijām – ārstu vēlme izvairīties no iespējamām komplikācijām –

reimatisma, glomerulonefrīta, sirdskaitēmreimatisma, glomerulonefrīta, sirdskaitēm

15

Vēstures faktiVēstures fakti

• m.ē. 400 g. Hipokrāts aprakstīja rīkles un locītavu iekaisumu m.ē. 400 g. Hipokrāts aprakstīja rīkles un locītavu iekaisumu saistībusaistību

• 1959.g. Crea M.A. un Mortimer E.A. 1959.g. Crea M.A. un Mortimer E.A. ““skarlatīnas artrītsskarlatīnas artrīts””

• 20 gs. - streptokoku infekcija, toksīni izraisa glomerulonefrītu, 20 gs. - streptokoku infekcija, toksīni izraisa glomerulonefrītu, endokardītu,artrītu, miokardītu endokardītu,artrītu, miokardītu

• 1972.g. Prof.K.Rudzītis - hroniski vai atkārtoti iekaisušas 1972.g. Prof.K.Rudzītis - hroniski vai atkārtoti iekaisušas mandeles ir tā vieta, kur vispirms uzkrājas sīkbūtnes, kas gaida mandeles ir tā vieta, kur vispirms uzkrājas sīkbūtnes, kas gaida izdevīgu momentu, lai pārvērstos par infekcijas avotuizdevīgu momentu, lai pārvērstos par infekcijas avotu

• 21.gs.21.gs.✓ streptokoku infekciju komplikāciju skaits samazināsstreptokoku infekciju komplikāciju skaits samazinās

✓ pieaug autoimūno saslimšanu skaits kā izmanīta imūnā atbilde (tolerance)pieaug autoimūno saslimšanu skaits kā izmanīta imūnā atbilde (tolerance)

✓ fokālai slimībai mandelēsfokālai slimībai mandelēs

16

Fokālas infekcijasFokālas infekcijas

• Palmoplantāra pustulozePalmoplantāra pustuloze• PsoriāzePsoriāze• Osteoartrālas slimībasOsteoartrālas slimības

✓ sternoklavikulāra hiperostozesternoklavikulāra hiperostoze

✓ reimatoīdais artrītsreimatoīdais artrīts

✓ reaktīvais artrītsreaktīvais artrīts

• IgA nefropātijaIgA nefropātija• Becheta slimībaBecheta slimība• Zarnu iekaisuma slimībasZarnu iekaisuma slimības

17

18

Prurigo nodularisPrurigo nodularis

• Strutaini mezgli un papulas uz rokām, rumpjaStrutaini mezgli un papulas uz rokām, rumpja

• Gaita ilgstoša, rezistenta pret terapijuGaita ilgstoša, rezistenta pret terapiju

• Var recidivēt pēc tonsillīta paasinājumaVar recidivēt pēc tonsillīta paasinājuma

• ↑ ↑ ASOASO

• Tonsillektomijas dod uzlabošanos 80% gadījumuTonsillektomijas dod uzlabošanos 80% gadījumu

Y.Harabushi.2011Y.Harabushi.2011

19

20

21

22

23

IgA nefropātijaIgA nefropātija

• Mandeļu B ly pastiprināti producē IgA autoantivielasMandeļu B ly pastiprināti producē IgA autoantivielas

• Ig IK izgulsnējas nieru glomerulosIg IK izgulsnējas nieru glomerulos

• Tonsillīta recidīvs → hematūrija/proteinūrijaTonsillīta recidīvs → hematūrija/proteinūrija

• 30-40% gadījumu nieru mazspēja un nieru 30-40% gadījumu nieru mazspēja un nieru transplantācija 20 gadu laikātransplantācija 20 gadu laikā

• Pēc tonsillektomijas → klīniska remisija, saglabājas Pēc tonsillektomijas → klīniska remisija, saglabājas nieru funkcijanieru funkcija

Advances in Otolaryngol.2011Advances in Otolaryngol.2011

24

BiofilmaBiofilma

• Organizēta, trīsdimensionāla mikroorganismu struktūra, kas Organizēta, trīsdimensionāla mikroorganismu struktūra, kas fiksēta uz mitras virsmasfiksēta uz mitras virsmas

• Ietver baktērijas, sēnītesIetver baktērijas, sēnītes• Lipīga, gēlam līdzīga viela, gļotas pasargā no imūnās sistēmasLipīga, gēlam līdzīga viela, gļotas pasargā no imūnās sistēmas• Vairojas dalotiesVairojas daloties• Gēnus nodod arī starp sugāmGēnus nodod arī starp sugām• Vissvarīgākais gēns – mikrobu rezistences gēnsVissvarīgākais gēns – mikrobu rezistences gēns• Periodiski atbrīvo mikroorganismus, kas meklē jaunas Periodiski atbrīvo mikroorganismus, kas meklē jaunas

piesaistespiesaistes• 99% baktēriju eksistē biofilmās99% baktēriju eksistē biofilmās• 66% cilvēka infekciju izraisa biofilmas66% cilvēka infekciju izraisa biofilmas

Terapija – mehāniska attīrīšana s. OPERĀCIJA Terapija – mehāniska attīrīšana s. OPERĀCIJA

25

26

Uzsējums – mikroorganismu audzēšana Uzsējums – mikroorganismu audzēšana mākslīgos apstākļos, laboratorijas mākslīgos apstākļos, laboratorijas barotnēsbarotnēs

• Aug brīvi peldošās jeb mikroorganismu planktonu Aug brīvi peldošās jeb mikroorganismu planktonu formasformas

• Vai iegūstam īstos mikrobus?Vai iegūstam īstos mikrobus?

• Slimību ierosinātāju meklēšana kļuvusi par rutīnuSlimību ierosinātāju meklēšana kļuvusi par rutīnu

• Konvencionālā mikrobioloģija pēta ozola zīles Konvencionālā mikrobioloģija pēta ozola zīles ignorējot ozolu birzisignorējot ozolu birzis

• Cilvēka mutes dobumā atrod > kā 400dažādas Cilvēka mutes dobumā atrod > kā 400dažādas baktērijasbaktērijas

27

Kannabinoīdi un imūnā Kannabinoīdi un imūnā sistēma – Cannabis sativasistēma – Cannabis sativa

• Endokannaboīdi regulē kustības, atmiņu, mācīšanos, Endokannaboīdi regulē kustības, atmiņu, mācīšanos, apetīti, ķermeņa temperatūru, sāpes un imūno apetīti, ķermeņa temperatūru, sāpes un imūno sistēmu (pretiekaisuma iedarbība)sistēmu (pretiekaisuma iedarbība)

• CB1 receptori – smadzenēsCB1 receptori – smadzenēs

• CB2 receptori – limfātiskos orgānosCB2 receptori – limfātiskos orgānos(mandelēs B šūnās)(mandelēs B šūnās)

28

29

Kannabinoīdi:Kannabinoīdi:

• Multiplā skleroze – samazina spasticiāti, tremoru, sāpes un Multiplā skleroze – samazina spasticiāti, tremoru, sāpes un nemierunemieru

• RA – samazina locītavu sāpes un pietūkumu, locītavu RA – samazina locītavu sāpes un pietūkumu, locītavu bojājumu un slimības progresēšanubojājumu un slimības progresēšanu

• Cukura diabēts – novērš aizkuņģa dziedzera bojājumu un Cukura diabēts – novērš aizkuņģa dziedzera bojājumu un mazina neiropātiskās sāpesmazina neiropātiskās sāpes

• Alerģiska astma- samazina IgE līmeni un gļotu veidošanos Alerģiska astma- samazina IgE līmeni un gļotu veidošanos plaušās, bronhodilatējošs efektsplaušās, bronhodilatējošs efekts

• Dexabinols (HU-211) – sintētisks kannabinoīds tiek aprobēts Dexabinols (HU-211) – sintētisks kannabinoīds tiek aprobēts galvas traumu un smadzeņu insulta terapijā.galvas traumu un smadzeņu insulta terapijā.

30