folgen gewalt & vernachlässigung
TRANSCRIPT
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen – Therapie
Dr. med. Jan Gysi
FMH Psychiatrie & Psychotherapie
Oberarzt Psychotherapiestation
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
3010 Bern
www.jangysi.ch
Klinik Sonnenhalde, 17. April 2012
Dissoziative Identitätsstörung
ICD-10 F44.81
Multiple
Persönlichkeit:
„Diese Störung ist
selten, und es wird
kontrovers
diskutiert, in
welchem Ausmaß
sie iatrogen oder
kulturspezifisch ist“.
Dissoziative Identitätsstörung
Schwierige
Diagnose!
Sehr hohe
Komorbidität Sucht
Affektive
Störungen
Somatoforme
Störungen
Angststörungen
Persönlichkeits-
störungen
Borderline
Störung Schizophrenie
Essstörungen
Dissoziative Identitätsstörung
Belastende
Ursachen!
Schwere
Emotionale
Gewalt
Schwere
körperliche
Gewalt
Kinderprostitution Schwere sexuelle
Gewalt
Kinderpornographie
Dissoziative Identitätsstörung
Schwierige &
belastende
Behandlung!
Starkes
Misstrauen
Bindungs-
problematik
Krisen,
Selbstverletzungen,
Sucht, etc.
TherapeutInnen:
Starke Gegenübertragungen
Sekundäre Traumatisierung
Misstrauen durch KollegInnen
Gefahr der Einsamkeit
Täterloyalität
Täterkontakt
Dissoziative Identitätsstörung
Vortrag:
1. Drei Arten
posttraumatischer
Störungen
2. Das Entstehen
posttraumatischer &
dissoziativer Störungen
3. Diagnostik
4. Differentialdiagnose
5. Hirnforschung
6. Ursachen
7. Psychotherapie
8. Pharmakotherapie
© Jan Gysi
DREI ARTEN POST-
TRAUMATISCHER STÖRUNGEN
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
© Jan Gysi
3 Arten posttraumatischer Störungen:
1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz,
chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume
mit Angst & Ohnmacht.
2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit,
Wutphantasien und –impulse. Intrusionen und Albträume
mit Wut & Ohnmacht.
3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel.
Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen
und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.B.
ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma
verantwortlich zu sein.
© Jan Gysi
Macht & Gewalt: Macht über Opfer
Lawinenunglück
Scham
Angst
Sexuelle Gewalt
Autounfall
Bedrohungen
Selber Gewalt
anwenden müssen
Demütigungen
Vernachlässigung
Todesangst
«Todesscham»
Angstbasierte
PTBS
© Jan Gysi
Macht & Gewalt: Macht über Opfer
Lawinenunglück
Scham
Angst
Sexuelle Gewalt
Autounfall
Bedrohungen
Selber Gewalt
anwenden müssen
Demütigungen
Vernachlässigung
Todesangst
«Todesscham»
Angstbasierte
PTBS
Neuere Forschung zeigt:
sehr hohe Korrelation
zwischen Scham und
Dissoziation!
Schambasierte
PTBS
© Jan Gysi
Macht & Gewalt: Macht über Opfer
Lawinenunglück
Scham
Angst
Sexuelle Gewalt
Autounfall
Bedrohungen
Selber Gewalt
anwenden müssen
Demütigungen
Vernachlässigung
Todesangst
«Todesscham»
Angstbasierte
PTBS
Schambasierte
PTBS
Behandlung von Angst:
Viele Therapien
Hohe Erfolgsquoten
Behandlung von Scham:
Sehr komplexe
Symptomatik (Selbst-
verletzungen, Suizidalität,
Misstrauen, etc.)
Wenige Therapien
Tiefe Erfolgsquoten
© Jan Gysi
Traumalandkarte bei Betroffenen
Adaptiert nach
www.duluth-model.org
Scham
Angst
Todesangst
«Todesscham»
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Traumalandkarte bei Betroffenen
Adaptiert nach
www.duluth-model.org
Scham
Angst
Todesangst
«Todesscham»
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Traumalandkarte bei Betroffenen
Adaptiert nach
www.duluth-model.org
Scham
Angst
Todesangst
«Todesscham»
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DAS ENTSTEHEN
POSTTRAUMATISCHER &
DISSOZIATIVER STÖRUNGEN
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
© Jan Gysi
Eltern Bindung Exploration
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Ver-
nach-
lässiger Bindung Exploration
Kind
Kampf Flucht
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Ver-
nach-
lässiger Bindung Exploration
Kampf Flucht
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Ver-
nach-
lässiger Bindung Exploration
Kampf Flucht
Käm-
pfend
es
Kind
Flücht
endes
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Ver-
nach-
lässiger Bindung Exploration
Kampf Flucht
Käm-
pfend
es
Kind
Flücht
endes
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Ver-
nach-
lässiger Bindung Exploration
Kampf Flucht
Käm-
pfend
es
Kind
Flücht
endes
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Ver-
nach-
lässiger Käm-
pfen-
des
Kind
Flüch-
tendes
Kind
Anpassung
Bindung Exploration
Kampf Flucht
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Bin-
dung
such-
endes
Kind
Flücht
endes
Kind
© Jan Gysi
Thera-
peut
Partner
Kinder
Bindung Distanz
© Jan Gysi
Thera-
peut
Partner
Kinder
Bindung Distanz
Anpassung:
Anschei-
nende
Normalität
?
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DIAGNOSTIK
POSTTRAUMATISCHER &
DISSOZIATIVER STÖRUNGEN
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
© Jan Gysi
Kämpfer Opfer
„Normal“
© Jan Gysi
„Normal- neurotisch?“
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1. Starke Ambivalenz!
Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder
Vernachlässigung, desto stärker ist
tendenziell die innere Aufteilung
stärkere Ambivalenz.
Komplexe PTBS
Distanz Nähe
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1. Starke Ambivalenz!
Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder
Vernachlässigung, desto stärker ist
tendenziell die innere Aufteilung
stärkere Ambivalenz.
Komplexe PTBS
Vergessen Erinnern
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1. Starke Ambivalenz!
Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder
Vernachlässigung, desto stärker ist
tendenziell die innere Aufteilung
stärkere Ambivalenz.
Komplexe PTBS
Angst Wut
Wut auf
Selbst
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1. Starke Ambivalenz!
2. Störung der Regulation von Affekten und
Impulsen (Wut, autodestruktives Ver-
halten, Suizidalität, Risikoverhalten).
3. Störungen der Wahrnehmung oder des
Bewusstseins (Depersonalisation,
Derealisation).
4. Störungen der Selbstwahrnehmung (Gefühle
von: Schuld, Scham, Isolation, Ohnmacht,
Hilflosigkeit, Insuffizienz).
5. Somatisierung (dissoziative Krampfanfälle,
Hypästhesie, Schmerzen, u.a.).
6. Veränderung der Lebenseinstellungen
(Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Verlust
stützender Grundüberzeugungen).
Komplexe PTBS
© Jan Gysi
Komplexe PTBS
Viele Menschen mit Borderline-Störung leiden
an Symptomen einer kPTBS!
Differentialdiagnose (Vorschlag):
• Borderline-Störung: Probleme in der Gestal-
tung zwischenmenschlicher Beziehungen
(verbunden mit plötzlichen Beziehungs-
abbrüchen, Manipulation/Kontrolle von
Beziehungen, Schwarz-Weiss-Denken,
u.a.)
• Komplexe PTBS: Affektregulationsstörung
Ein Patient kann eine kPTBS+ eine Border-
line-Störung aufweisen
© Jan Gysi
© Jan Gysi
Teilweise abgespaltene Selbstzustände!
DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
© Jan Gysi
Anzeichen für die Manifestation teilweise
abgespaltener Selbstzustände (mindestens 6
von 11)
• Hören von Kinderstimmen (Lokalisation im Kopf)
• Innere Dialoge oder Streitgespräche
• Herabsetzende oder bedrohende innere
Stimmen
• Teilweise dissoziiertes (zeitweise als nicht zu
sich gehörig erlebtes) Sprechen
• Teildissoziierte Emotionen: Gefühle werde als
aufgedrängt oder eingegeben erlebt
• Teilweise dissoziiertes Verhalten: Handlungen
werden als nicht unter der eigenen
Kontrolle erlebt
• Zeitweise nicht zu sich gehörig erlebte
Fertigkeiten oder Fähigkeiten: Plötzlicher
Wechsel des Funktionsniveau:
„Vergessen“, wie man Auto fährt,
Computer bedient, etc.
DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
© Jan Gysi
Anzeichen für die Manifestation teilweise
abgespaltener Selbstzustände (mindestens 6
von 11)
• Irritierende Erfahrungen von verändertem
Identitätserleben: sich wie eine ganz anderer
Person fühlen oder verhalten.
• Unsicherheit über die eigene Identität (aufgrund
wiederholter ich-fremder Gedanken,
Einstellungen, Verhaltensweisen, Emotionen,
Fertigkeiten, etc.)
• Vorhandensein teildissoziierter Selbstzustände:
in der Untersuchungssituation tritt ein
teildissoziierter Selbstzustand direkt auf, der
angibt, nicht die zu untersuchende Primärperson
zu sein, anschliessend jedoch keine Amnesie der
Primärperson.
DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
© Jan Gysi
Viele Menschen mit Borderline-Störung leiden
an Symptomen einer DDNOS!
Differentialdiagnose:
• Borderline-Störung: Probleme in der Gestal-
tung zwischenmenschlicher Beziehungen
(verbunden mit plötzlichen Beziehungs-
abbrüchen, Manipulation/Kontrolle von
Beziehungen, u.a.)
• DDNOS: Affektregulationsstörung + „abge-
spaltene Selbstzustände“
Ein Patient kann eine DDNOS + eine Border-
line-Störung aufweisen (was diagnos-
tisch ungünstig ist).
DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
© Jan Gysi
Vollständig abgespaltene Selbstzustände
Dissoziative Identitätsstörung
© Jan Gysi
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Wiederholte Amnesien für das eigene
Verhalten: lückenhaftes Zeiterleben
(Zeit verlieren, „zu sich kommen“,
Fugue-Episoden)
Dissoziative Identitätsstörung
© Jan Gysi
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Nicht erinnerbares Verhalten:
- Rückmeldungen von Anderen über eigenes Ver-
halten, an das man sich nicht erinnern
kann.
- Dinge in seinem eigenen Besitz finden, an deren
Erwerb man sich nicht erinnern kann.
- Notizen oder Zeichnungen von sich finden, an
deren Anfertigung man sich nicht erinnern
kann.
- Hinweise für kürzlich ausgeführte Handlungen,
an die man sich nicht erinnern kann.
- Entdecken von Selbstverletzungen oder
Suizidversuchen, an die man sich nicht
erinnern kann.
Dissoziative Identitätsstörung
© Jan Gysi
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Vorhandensein volldissoziierter
Selbstzustände:
In der Untersuchungssituation tritt ein
volldissoziierter Selbstzustand direkt auf, der
angibt, nicht die zu untersuchende
Primärperson zu sein, anschliessend Amnesie der
Primärperson.
Dissoziative Identitätsstörung
© Jan Gysi
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Vorhandensein volldissoziierter
Selbstzustände:
In der Untersuchungssituation tritt ein
volldissoziierter Selbstzustand direkt auf, der
angibt, nicht die zu untersuchende
Primärperson zu sein, anschliessend Amnesie der
Primärperson.
Dissoziative Identitätsstörung
Kontinuum an Dissozation A
usm
ass a
n D
epers
onalis
atio
n,
Dere
alis
ation,
Iden
titä
tsun
sic
herh
eit
“Innere Spaltung”
Ambivalenz der
Gefühle
Ambivalenz der
Impulse
Ambivalenz der
Handlungen, ohne
Amnesien
Ambivalenz der
Handlungen, mit
Amnesien
Ich
Zustände
Ich Teile
Kontinuum an Dissozation A
usm
ass a
n D
epers
onalis
atio
n,
Dere
alis
ation,
Iden
titä
tsun
sic
herh
eit
“Innere Spaltung”
Ambivalenz der
Gefühle
Ambivalenz der
Impulse
Ambivalenz der
Handlungen, ohne
Amnesien
Ambivalenz der
Handlungen, mit
Amnesien
Ich
Zustände
Ich Teile
Theorien und Therapien mit «Ich-Anteilen»::
• Kognitiv-behaviorale Konzepte von intrusiven Gedanken (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1979)
• Psychodynamische Konzepte von internalisierten Objekten oder
Selbstobjekten (Fairbairn 1952, Kohut 1977, Winnicott 1974)
• Humanistische Konzepte von inneren Widersprüchen des Selbst (Rogers
1959, Maslow 1968)
• Arbeit mit «heissem Stuhl» in
• Gestalttherapie (Perls 1969)
• Prozess- & erlebnisorientierter Therapie (Greenberg, Rice & Elliot 1993)
• Benennung der «Ich-Anteile»:
• Introjekte (z.B. Benjamin 1996, Reddemann )
• Subpersönlichkeiten (Rowan 1990)
• Sub-Selbst (Markus & Nurius 1986)
• Ich-Positionen (Hermans 2004)
• Stimmen (Stiles 1997)
• Ich-Zustände (Ego-States) (Watkins 1986)
• Persönlichkeitsanteile (Theorie der strukturellen Dissoziation der
Persönlichkeit: Anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil ANP,
Emotionale Persönlichkeitsanteile EP) (Van der Hart, Nijenhuis, Steele 2007)
Kontinuum an Dissozation A
usm
ass a
n D
epers
onalis
atio
n,
Dere
alis
ation,
Iden
titä
tsun
sic
herh
eit
“Innere Spaltung”
PTBS
Komplexe PTBS
DDNOS
DIS
Ich
Zustände
Ich Teile
© Jan Gysi
• Interview für Komplexe PTBS (IkPTBS)
• DES (Dissociative Experience Scale)
• FDS: Fragebögen dissoziative Störungen
Screening-Instrument wenn Selbstbeurteilung.
Viele Falsch-Negative und Falsch-Positive
Cut-Off bei Durchschnitt über 18!
• SKID-D (Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative
Störungen)
Goldstandart für Diagnostik dissoziativer Störungen
• Therapieeinschätzungs-Checkliste (TEC)
Fragebögen
© Jan Gysi
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
Psychotisch Dissoziativ
Schneidersche
Symptome
ersten Ranges
(Schneider
1967)
Nur in psychotischen
Zuständen (Kluft 1987):
Gedankenausbreitung
Gedankenhören
Wahnwahrnehmung
In beiden Zuständen:
Dialogisierende Stimmen
Kommentierende Stimmen
Gemachte Gefühle
Gemachte Impulse
Gemachte Handlungen
Einflüsse auf Körper
Gedankenentzug
Willensbeeinflussung
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Akustische
(Pseudo-)
Halluzinationen
Stimmen in der Regel von
ausserhalb des Kopfes.
Auch andere Geräusche
(Ankoasmen)
Stimmen in der Regel von
innerhalb des Kopfes (sind oft
wie Gedanken, Unterschei-
dung für Betroffene manchmal
schwierig).
Nur Stimmen, keine Geräu-
sche (z.T. aber Kinderstim-
men, schreiende, schimpfen-
de Stimmen). Ausnahme:
während Flashbacks ist das
Hören traumaassoziierter
Geräusche möglich.
Echte Halluzinationen:
Stimmen können nicht als
unreal erkannt werden.
Ausnahme: Distanzierung
ist manchmal zu Beginn
oder am Ende einer psycho-
tischen Episode möglich.
Pseudohalluzinationen:
Betroffene realisieren, dass
andere Menschen Stimmen
nicht hören können.
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Akustische
(Pseudo-)
Halluzinationen
Keine Kommunikation
möglich. Meist stereotype
Aufforderungen oder
Beschimpfungen.
Dialoge mit Stimmen möglich,
aber typischerweise massive
Phobie gegen Stimmen.
Dialoge mit den Stimmen
werden von den Patienten
meist abgelehnt, Aufforderung
durch Therapeuten führt zu
Angst- und Spannungsanstieg
sowie Scham.
Ursprung der Stimmen:
vermutlich organisch
Ursprung der Stimmen (Dell,
2006):
Stimmen von
Persönlichkeitsanteilen
Auditorische Komponenten
von Flash-backs
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Formale
Denkstörungen
Formale Denkstörungen in
Form von gelockerten
Assoziationen bis zu
Zerfahrenheit, Katatonie,
Störungen der Affektivität.
Jeder Persönlichkeitsanteil hat
ein formal korrektes Denken
Ausnahmen können auftreten:
In Zuständen mit massiver
Regression mit Flashbacks
Bei starker paralleler
Dissoziation mit
konkurrierenden
Persönlichkeitsanteilen
(dann oft
Widersprüchlichkeiten in
einem Satz)
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Wahn Bizarre Wahnideen
(Distanzierung nur zu
Beginn einer psychotischen
Krise oder nach
Stabilisierung möglich).
Bizarre Wahnvorstellungen,
paranoide Verkennungen
oder andere Wahnvor-
stellungen, die nicht andere
Persönlichkeitsanteile mit
einbeziehen, z. B. "Der CIA
ist hinter mir her!"
Keine eigentlichen Wahn-
ideen, aber bisweilen
übersteigerte Schuld- und
Schamgefühle sowie wahnhaft
wirkendes eingeschränktes
Sicherheitsgefühl (z.B.
chronisches Misstrauen oder
Gefühl, nirgends sicher zu
sein).
Der einzige "Verkennung"
besteht aus der Vorstellung,
es gäbe verschiedene
Persönlichkeiten.
Problem: fragmentierte
Flashbacks können bizarr und
paranoid anmuten, solange
der Gesamtzusammenhang
nicht nachvollziehbar ist
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Ambivalenz In der Regel
Ambivalenzfreiheit.
Massive Ambivalenz für die
Gesamtpersönlichkeit.
Aber: jeder Persönlichkeits-
anteil ist für sich meist ohne
Ambivalenz, Widerspruch ist
in der Regel aber im Verlaufe
des therapeutischen
Prozesses möglich.
Amnesie Selten, nur während starken
psychotischen Krisen
und/oder im
Zusammenhang mit
Benzodiazepinen oder
Suchtmitteln.
Im Alltag, aber mit starker
Phobie: dissoziative Amnesie
wird in der Regel nicht
spontan berichtet.
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Komorbide
Störungen
Postschizophrene Depres-
sion
Angst
Ess- und Trinkverweigerung
während psychotischen
Krisen (Katatonie)
Selbst- und Fremdgefähr-
dung während psychoti-
schen Krisen
Sucht (gegen psychotische
Symptomatik)
Rezidivierende depressive
Störungen
Angststörungen
Essstörungen
Wiederholte Selbst- und
Fremdgefährdung
(Selbstverletzungen u.a. als
Versuch, gegen
Depersonalisationserleben
anzukämpfen.
Sucht (gegen Intrusionen,
dissoziative Symptomatik)
Borderline-Störung
Persönlichkeitsstörungen
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Suizidalität Erhöhtes Suizidrisiko!
Risikofaktoren (AWMF-Leitlinien):
1. Depressive Symptome
2. Vorherige Suizidversuche
3. Schwere der Erkrankung,
insbesondere Halluzinationen und
Denkstörung
4. Panikattacken und
Angstsymptomatik
5. Inadäquate antipsychot. Med.
6. Geringe Compliance
7. Wiederholte kurze Hosp.
8. Hohe prämorbide Intelligenz und
größere Einsicht in die Natur der
Erkrankung und ihre Konsequenzen
9. Substanzmissbrauch
10. Vorhandensein
medikamenteninduzierter Akathisie
11. Frühe Erkrankungsstadien
12. Belastende Lebensereignisse
13. Geringe soziale Unterstützung
Erhöhtes Suizidrisiko
(möglicherweise höheres
Suizidrisiko als bei
psychotischen Störungen)! Risikofaktoren:
1. Mehrfachtrauma, durch Menschen
verursachte Trauma, besonders
schwere Traumatisierungen
2. Fortbestehender Täterkontakt u/o
wiederholtes Erleben von Gewalt
3. Suizidaufforderungen durch Täter
4. Soziale Isolation resp. geringe
soziale Unterstützung
5. Suizidversuche und schwere
Selbstverletzungen in der
Vorgeschichte
6. Zusätzliche Bindungsstörung
7. Substanzmissbrauch
8. Chronische Schmerzen
9. Tiefe Hoffnungslosigkeit, Schuld- &
Schamgefühle
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Suizidalität Erhöhtes Suizidrisiko!
Risikofaktoren (AWMF-Leitlinien):
1. Depressive Symptome
2. Vorherige Suizidversuche
3. Schwere der Erkrankung,
insbesondere Halluzinationen und
Denkstörung
4. Panikattacken und
Angstsymptomatik
5. Inadäquate antipsychot. Med.
6. Geringe Compliance
7. Wiederholte kurze Hosp.
8. Hohe prämorbide Intelligenz und
größere Einsicht in die Natur der
Erkrankung und ihre Konsequenzen
9. Substanzmissbrauch
10. Vorhandensein
medikamenteninduzierter Akathisie
11. Frühe Erkrankungsstadien
12. Belastende Lebensereignisse
13. Geringe soziale Unterstützung
Erhöhtes Suizidrisiko
(möglicherweise höheres
Suizidrisiko als bei
psychotischen Störungen)!
Suizidrisiko bei Pat. mit
dissoziativen Störungen
deutlich höher als bei Pat. mit
Borderline-Störung!
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Prävalenz 1% der Bevölkerung
Zahlen sehr unterschiedlich.
Schätzungen: Dissoziative
Störungen 1% der
Gesamtbevölkerung.
DIS: 1-2% in klinischen
Populationen.
29 Seiten ½ Seite
Forschung Forschung wird von
Pharmaindustrie stark
unterstützt, deshalb viel
Forschung.
Forschung wird kaum
finanziert, deshalb sehr wenig
Forschung auf diesem Gebiet.
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Gegen-
übertragungen
von
TherapeutInnen
In der Regel eher wenig
ausgeprägte
Gegenübertragungen.
In Teams kaum
Spaltungsphänomene.
Therapie kann sehr belastend
sein u.a. aufgrund der
Heftigkeit und der Wider-
sprüchlichkeit der Gegen-
übertragungen (Wut, Hass,
Mitleid, sexual Arousal, Angst,
Bedrohungsgefühle, Verun-
sicherung, Selbstzweifel, etc.).
Behandlung für Teams oft sehr
belastend, häufig Team-
konflikte um Haltungsfragen,
widersprüchliche Wahr-
nehmungen der PatientInnen.
Behandlung kann sehr
belastend sein, weshalb diese
Patienten oft abgeschoben
werden.
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Medikation Rückgang bis Sistieren
unter Neuroleptika
Mit Neuroleptika bestenfalls
Rückgang der dissoziativen
Symptomatik (z.B. Stimmen
sind weiter weg, bleiben aber
vorhanden). Sofortiges
Wiederauftreten der
Pseudohalluzinationen nach
Sistieren der Neuroleptika.
DD dissoziative – psychotische Störungen
Psychotisch Dissoziativ
Therapie Primär: Medikamentös Primär: Spezialisierte
Psychotherapie (gemäss
Guidelines der „International
Society for the Study of
Trauma and Dissociation“).
Gute Prognose bei
fachgerechter Behandlung,
ausser bei zusätzlicher
Persönlichkeitsstörung u/o
anhaltendem Täterkontakt.
Medikamente zur Behandlung
von Krisen.
DD dissoziative – psychotische Störungen
Erkennen imitierter DIS
Hinweise auf imitierte DIS:
•Fehlende Zeichen von Scham und Angst beim Sprechen über
Innenanteile, Identitätswechsel und dissoziative Amnesie.
• Offenes Berichten von Namen, Interaktionen unter anscheinenden
Persönlichkeitsanteilen, sogenannte Amnesien und Zeichen
von Identitätswechseln.
• Berichte über Amnesien und Identitätswechsel mit logischen Fehlern.
• Fehlende Angstzeichen bei Aufforderung zu innerer Kommunikation.
• Fehlende Depersonalisation und Derealisation im Alltag.
• Fehlendes Misstrauen gegenüber Therapeuten.
• Schwache Gegenübertragungsreaktion beim Therapeuten.
Imitierte DIS bei Patienten mit schweren histrionischen Störungen.
© Jan Gysi
HIRNFORSCHUNG
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
Untersuchungen zu DIS
Reinders A, Nijenhuis ERS,
Paans A, Kotf J, Willemsen A,
Boerm JA:
„One brain, two selves“
Neuroimage 2003; 20: 2119–25
Untersuchungen zu DIS
Reinders A, Nijenhuis ERS et al:
Psychobiologic Characteristics of Dissociative Identity Disorder: A Symptom
Provocation Study. Biol Psychiatry 2006
Untersuchungen zu DIS
Reinders A, Nijenhuis ERS et al:
Psychobiologic Characteristics of
Dissociative Identity Disorder: A
Symptom Provocation Study. Biol
Psychiatry 2006
© Jan Gysi
URSACHEN VON DIS
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
© Jan Gysi
Emotionaler Missbrauch,
Vernachlässigung
Missbrauch der sozialen Position
Ökonomischer Missbrauch, Ausbeutung
Körperlicher Missbrauch
Sexuelle Missbrauch
Missbrauch von Bindungs-
objekten (Kinder, Familie, Tiere)
Missbrauch mit
Technologien
Missbrauch durch
Zuwendung, Aufwertung
Macht & Gewalt: Macht über Opfer
Adaptiert nach
www.duluth-model.org
Teufelskreis von
Macht & Gewalt
© Jan Gysi
© Jan Gysi
PSYCHOTHERAPIE
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
Therapie von DIS
Diagnose von DIS ist auch für nicht-spezialisierte TherapeutInnen
möglich.
Hingegen bedarf die Behandlung von Menschen eines spezialisierten
Wissens.
Typischer Werdegang von Therapeuten, die heute mit DIS-Patienten
arbeiten:
1. Normale allgemeine psychiatrisch-psychotherapeutische
Weiterbildung
2. Ein Patient stellt Th. vor besondere Herausforderungen
(Selbstverletzungen, Gegenübertragungen, o.a.): Th. erkennt
(ev. mit Supervision), dass es sich um DIS handeln könnte.
3. Th. liest sich in Literatur hinein
4. Th. besucht spezielle Weiterbildungen.
5. etc.
© Jan Gysi
© Jan Gysi
Gründe für Beibehaltung von Kontakt mit Tätern:
Täterkontakt:
• Gewalterfahrung ist „normal“
• Da die meiste Gewalt in Familien und Partnerschaften
ausgeübt wird, lernen Kinder die Gewaltstrukturen
von den Eltern
• Misshandlungsfamilien haben eine eigene,
dysfunktionale Dynamik
• Stockholm-Syndrom
© Jan Gysi
Gründe für Beibehaltung von Kontakt mit Tätern:
Täterkontakt:
• Kontrolle über Täter: wo er ist, was er macht, wie er
sich verhält Affekt- und Impulsregulation des
Täters! Kontrolle
• Selbstbild: „nichts anderes verdient haben“
• Widerstand hat in der Vergangenheit zu mehr Gewalt
geführt Widerstand = Trigger Anspannung,
Angst, etc.
• Widerstand könnte in der Gegenwart zu mehr Gewalt
führen (ev. sogar lebensbedrohlich)
© Jan Gysi
Gefahr bei Täterkontakt
Täterkontakt:
Sich
widersetz
-ende
Teile
Täter
loyale
Teile
Indiffe-
rente
Teile
Täter TherapeutIn
© Jan Gysi
Gefahr bei Täterkontakt
Täterkontakt:
Sich
widersetz
-ende
Teile
Täter TherapeutIn
Täter
loyale
Teile
Indiffe-
rente
Teile
Dekompensation
droht!
© Jan Gysi
Gefahr bei Täterkontakt
Täterkontakt:
Sich
widersetz
-ende
Teile
Täter
loyale
Teile
Indiffe-
rente
Teile
Täter
TherapeutIn
© Jan Gysi
© Jan Gysi
Therapie von DIS
1. Ziel: Äussere Stabilisierung!
• Reduktion von Selbstverletzungen
• Reduktion von Suizidalität
• Sistieren von Suchtmitteln
• Körperliche Stabilisierung (speziell bei Essstörungen)
• Minimale Sicherheit bez. Wohnen, Finanzen, Tagesstruktur
• Möglichst kein Täterkontakt (wobei viele Pat. mit DIS am Anfang der
Therapie davon ausgehen, dass kein Täterkontakt mehr
stattfindet aufgrund dissoziativer Amnesie).
• Stabile nicht-grenzüberschreitende Partnerschaft
• Keine regelmässien Retraumatisierungen
• Kompetente/r TherapeutIn
• Minimale Sicherheit in der therapeutischen Beziehung
(Misstrauen von Betroffenen ist oft begründet aufgrund
belasteter Vorerfahrungen!)
Therapie von DIS
2. Ziel: Innere Stabilisierung!
Elemente aus verschiedenen Therapie-
richtungen:
• DBT
• Gesprächspsychotherapie
• Hypnosetherapie
• Imaginationsarbeit
• Systemische Therapie mit Innenanteilen
• etc.
Hauptelemente:
• Präsentifikation: Realisieren des Hier und Jetzt
• Personifikation: Identitätsentwicklung, Ich-stärkend
• Innere Kommunikation zwischen Innenanteilen
• Psychoedukation (speziell zu Beginn bis zu 50% der
Behandlungszeit)
Basis: Anerkennen von verschiedenen Ich-Teilen
Therapie von DIS
Kämpfer Opfer
Gefahr Nr. 2:
Mangelnder
Therapieerfolg durch
Vermeiden von
„heissen Themen“
(belastende Gefühle,
Gedanken, Impulse,
etc.)
Gefahr Nr. 1:
Innere
Überflutung durch
zu frühes
Sprechen über
“Innenwelt” (z.B.
Vermehrt
Intrusionen,
Dissoziation,
Angst, Panik,
Sucht, etc.)
PSYCHOTHERAPIE
Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie
© Jan Gysi
“Cocktail des
hilflosen
Psychiaters”
1. Antidepressivum
2. Mood Stabilizer
3. Neuroleptikum
4. Benzodiazepin
© Jan Gysi
1. Benzodiazepine: Oft sehr hilfreich. Aber: Abhängigkeit.
• Lorazepam (Temesta®) 4x 1-2.5mg/d
• Diazepam (Valium®) 5 - 20mg/d
Achtung: manchmal mehr Selbstverletzungen und stärkere
Suizidalität unter Benzos
2. Antidepressiva: Fluoxetin (Fluctine®) 20 – 80mg/d, andere AD
3. Neuroleptika:
• Niederigpotente: Levomepromazin (Nozinan®): bis
4x100mg/d
• Hochpotente Neuroleptika: Quetiapin (Seroquel®) 50-
800mg/d. Z.B.: “Seroquel-Teppich”: 4x 25mg/d.
4. Schwere Intrusionen (oft mit Scham):
• Diazepam (Valium®) 10 – 20mg iv., i.m.
• Levomepromazin (Nozinan®): 100mg i.m.
Schwere Intrusionen:
© Jan Gysi
Einige Medikamente induzieren Albträume, f.e. einige Trizyklika,
Beta-Blocker, Cholinesterase-Hemmer, L-dopa.
1. Möglicherweise hilfreich: Topiramat (Topamax®) 50 – 300mg/d,
Trazodone (Trittico®) 100 – 300mg/d
2. Alpha-adrenerge Blocker: Prazosin, Doxazosin (Cardura®)
Mechanismus: Erniedrigung von Norepinephrin, vor allem im
frontalen Cortex.
Einige Studien mit Kriegsveteranen (Raskind 2003, Germain
2012). Komplexe PTSD?
Albträume:
© Jan Gysi
1. Sedierende Antidepressiva:
• Mirtazapin (Remeron®) 15-30 mg/d (Gewicht!)
• Trazodon (Trittico®) 100 – 300 mg/d
2. Sedierende Neuroleptika:
• Quetiapin (Seroquel®): Dosierung sehr unterschiedlich,
25mg – 800mg/d
• Andere: Risperidon, Olanzapin, etc.
3. Benzodiazepine, Non-Benzo Hypnotika (f.e. Zolpidem)
• Achtung: Riskio vermehrte Amnesien. In einigen Fällen mehr
Selbstverletzungen!
Bajor 2011
Schlafstörungen:
© Jan Gysi
1. Valproat (Orfiril®): 20mg per kg Körpergewicht (z.B. Patient mit
70kg 1400mg Valproat/d)
2. Falls Symptom einer “Male Depression”: Antidepressive
Therapie
3. Akute Aggression: Neuroleptika (Haloperidol [Haldol®]
Risperidone [Risperdal®])
Reizbarkeit, Wut, Impulsivität:
© Jan Gysi
Hypothese: Depersonalisation wird u.a. verursacht durch Beta-
Endorphine und Vasopressin (Antidiuretisches Hormon, welches
auch auf Erinnerung Einfluss haben könnte).
Dysfunktionale Behandlungen durch Betroffene:
• Alkohol: Endorphin, Vasopressin
• Heroin: Morphine
• Selbst-Verletzungen: Endorphins
• Koffein, Nikotin: Vasopressin
Potentielle Behandlung: Naltrexone (Opioid Rezeptor Antagonist)
kann manchmal helfen, aktuelle Datenlage widersprüchlich (Sierra
2008).
Chronische Depersonalisation:
Therapie von DIS
Erkenntnis aus meiner bisherigen
Tätigkeit :
• Die Arbeit mit Menschen mit DIS kann sehr belasten!
• Die Arbeit mit Menschen mit DIS kann sehr befähigen!
2
S afety first!S afety first!
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
Merci!
Quellennachweis:
• Handlungstendenzen, Figur der Teilung im Kind und der widersprüchlichen
Handlungstendenzen: Ellert Nijenhuis (www.enijenhuis.nl).
• Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis und Kathy Steele : Das verfolgte Selbst: Strukturelle
Dissoziation und die Behandlung chronischer Traumatisierung
• Folgen nach Gewalt und Vernachlässigung: Judith Herman: Narben der Gewalt
• Traumatherapie: nach Luise Reddemann, Michaela Huber, Ellert Nijenhuis, und viele
mehr
Für Weiterbildungen:
Kurse mit Dr. Ellert Nijenhuis:
• Psychotraumatology Institute Europe
• Institut Romand de Psychotraumatologie, Lausanne/Fribourg
• Psychotherapeutisches Institut im Park, Schaffhausen
Kurse mit Frau Michaela Huber:
• Schweizerisches Institut für Trauma Therapie, Zürich
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