KOMISI ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Animal Care and Use Committee (ACUC)

Kampus C Unair Jl Mulyorejo, Surabaya 60115 Telp.(031) 5992785,5993016

Fax (031) 5993015 E-mail : fkh@unair.ac.idFORMULIR APLIKASI

UNTUK PENGAWASAN DAN PENGGUNAAN HEWAN/ JARINGAN HEWAN UNTUK PENELITIAN

Bagian I: Pernyataan Peneliti Utama

1. Pernyataan dan tanda tangan Peneliti Utama:

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Telah membaca dan mengerti peraturan dalam penggunaan hewan/ jaringan hewan untuk tujuan penelitian.

b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai kualifikasi, pengalaman / pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang akan dilakukan pada penelitian ini, dan hewan yang akan digunakan.

c. Peneliti Utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh personil yang terlibat pada penelitian ini.

d. Semua prosedur yang dilakukan pada penelitian ini akan dilakukan sesuai yang tercantum pada protokol yang telah di approved/ disahkan oleh ACUC. Addendum akan diberikan pada ACUC Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga. Apabila ada perubahan dalam prosedur yang tidak tercantum dalam protokol dilakukan sebelum approval atas addendum.

Tanda tangan

Tanggal

____________________________________

________________

Peneliti Utama

Bagian II: Narasi Penelitian

Mohon dijelaskan secara singkat, tetapi spesifik, berdasarkan pertanyaan berikut ini.

1. Peneliti utama :

Nama peneliti utama: ...

Multisenter : ya tidak Penelitian dilaksanakan di : ..

2. Judul : ..

..

3. Tujuan Prosedur:

( Research

( Pelatihan/ Training

( Antibody Production

( Breeding

( Animal or Veterinary Care, or Health Surveillance

( Lainnya (sebutkan): .

4. Hewan Percobaan

Table II. 4.

Spesies:

Breed/ Strain/ Stock (jika ada):

UmurSexBeratJumlah

5. Animal JustificationMohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/ jumlah hewan ditentukan, dan metoda statistik yang digunakan.

6. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek :

7.Ringkasan usulan penelitian yang menyangkut obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter hewan) :

8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi) :Metode yang dilakukan:

Induksi agen inflamasi yang menyebab kan edema Di uji kontrol positif dengan endometasin Uji perlakuan dengan MEPA

9. Apakah percobaan ini sudah pernah dilakukan pada hewan?

Pernah

9. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian imunostimulan atau tindakan lain) :Interval: 10 hari

1. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

2. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak diterapkan :

3. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat ini :

(1) keragaman dari subjek penelitian dapat diminimalisasi, (2) variabel penelitian lebih mudah dikontrol, (3) daur hidup relatif pendek sehingga dapat dilakukan penelitian yang bersifat multigenerasi, (4) pemilihan jenis hewan dapat disesuaikan dengan kepekaan hewan terhadap materi penelitian yang dilakukan, (5) biaya relatif murah, (6) dapat dilakukan pada penelitian yang berisiko tinggi, (7) mendapatkan informasi lebih mendalam dari penelitian yang dilakukan karena kita dapat membuat sediaan biologi dari organ hewan yang digunakan, (8) memperoleh data maksimum untuk keperluan penelitian simulasi, dan (9) dapat digunakan untuk uji keamanan, diagnostik dan toksisitas.

14. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat ?a. Tikus jantan

b. Tikus tampak aktif dan menghabiskan makanan yang diberikan

c. Umur rata-rata 8-10 minggu

d. Berat badan rata-rata 150-200 gram

e. Kadar trigliserida lebih dari 400mg/dl

15.Jika menggunakan hewan sakit jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

16.Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada.

17.Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ?

Hewan sehat diperoleh secara legal dan mendapatkan lisensi dari ikatan dokter hewan Indonesia

18. Bagaimana memperlakukan hewan coba bila ada gejala efek samping ?Hewan uji yang mengalami efek samping dipisahkan dari hewan uji lain yang sehat dan diberikan perawatan secara aseptik agar tidak terjadi infeksi

19. Bila penelitian ini menggunakan subyek hewan, apakah subyek diperlakukan ?

iya Ya , jelaskan Tidak

20. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar ?

Ditempatkan dan diamankan didalam kandang yang layak dan memiliki fasilitas yang memadai

21. Hewan coba setelah dipergunakan eksperimen apakah dimusnahkan/euthanasia

Ya

tiTidak

Surabaya,

Peneliti Utama Penanggung Jawab

..

.

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ..

Panitia Kelaikan Etika Penelitian

Fakultas Kedokteran Hewan-Univesitas Airlangga

Ketua

.

tidak