Form 102 Registered Person Data Form (Legal Entity)

                                                           Official name

  Short name

     Registered person is     beneficial owner     nominee holder     Registration Number

  

Registration stateissued by  

             Legal Address:

  

Mailing Address (if different form above)     Telephone   Fax   E-mail                                                                

Extract and other correspondence to be

  picked up by person at the CDA office  delivered by mail (at additional cost)  

 

  delivered by registered mail (at additional cost)  delivered by courier (at additional cost)

                                                                                                                      

Distribution of dividends (check one only):     cash    wire transfer to bank account  

                                                           Bank Account information (in case of dividend distribution by wire transfer)                                                                                          Official representatives of the registered person:     Name                                   Sample of the signature

                                   Position                                                                     

Contact                                  number                                  Name                                   Sample of the signature

                                   Position                                                                     

Contact                                  number                                  Data about the person filled this form  Name                                   Corporate seal of the registered person

                                   Position                                                                     

Signature                                  

                                                                    

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 date the form was received                  

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  signature                personal seal