form check list
DESCRIPTION
checklistTRANSCRIPT
RSUD KABUPATEN BADUNG
PENGKAJIAN RISIKOJATUH DEWASA(SKALA MORSE)
Nama
Tgl Lahir
No. RM
Ruangan
:
: L/P
:
:
Tgl Penilaian
Jam
Skor
Paraf / Nama terang
:
:
:
:
USIA
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
c. Lebih dari 80 tahun
(0)
(1)
(2)
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b. Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang
(0)
(1)
(2)
(3)
MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu
berpindah
c. Koordinasi / keseimbangan buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
KETERANGAN
Risiko Rendah : 0-7
Risiko Tinggi : 8-13
Risiko Sangat Tinggi : ≥ 14
CATATAN
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifokal
b. Kacamata bifokal
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multifokal
e. Katarak / glaukoma
f. Hampir tidak melihat/buta
(0)
(1)
(1)
(2)
(2)
(3)
KOGNISI
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
(0)
(2)
(2)
(3)
(3)
POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine/feses
c. Nokturia
d. Urgensi/ frekuensi
(0)
(1)
(2)
(3)
AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
c. ADL dibantu penuh
(0)
(2)
(3)
PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN
ALAT KESEHATAN
a. > 4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi / hipoglikemik /
Antidrepesan
c. Sedatif / Psikotropika / Narkotika
d. Infus / epidural / spinal / dower
catheter / traksi
(1)
(2)
(2)
(2)
KOMORBIDITAS
a. Diabetes / penyakit jantung /
stroke / ISK
b. Gangguan saraf pusat/parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam
(2)
(2)
(3)
IMPLEMENTASI PASIEN DEWASADENGAN RISIKO JATUH
Resiko Rendah(Skor 0-7)
Resiko Tinggi(Skor 8-13)
Resiko Sangat Tinggi(Skor ≥ 14)
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3. Pastikan bel pasien terjangkau.4. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak licin.8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.9. Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.3. Pastikan bel pasien terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak licin.8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.9. Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.11. Pasang penanda risiko jatuh di luar
kamar.12. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu bantuan.13. Awasi atau bantu sebagian
Aktivitas Daily Living pasien.14. Cepat menanggapi bel.15. Review kembali obat-obatan yang
berisiko.16. Beritahu pasien agar mobilisasi
secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3. Pastikan bel pasien terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak licin.8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.9. Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.11. Pasang penanda risiko jatuh di
luar kamar.12. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu bantuan.13. Awasi atau bantu sebagian
Aktivitas Daily Living pasien.14. Cepat menanggapi bel.15. Review kembali obat-obatan yang
berisiko.16. Beritahu pasien agar mobilisasi
secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.
17. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara teratur tiap 2-3 jam.
18. Kolaborasi dengan fisioterapi/case manager.
19. Bila memungkinakn pindahkan pasien dekat nurse station.
20. Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur.
21. Orientasikan ulang bila perlu.22. Observasi lebih ketat pada pasien
yang mendapatkan obat laxantia / diuretika.
23. Rendahkan sedikit posisi tempat tidur.
RSUD KABUPATEN BADUNG
PENGKAJIAN RISIKOJATUH ANAK-ANAK
(SKALA HUMPTY DUMPTY)
Nama
Tgl Lahir
No. RM
Ruangan
:
: L/P
:
:
Tgl Penilaian
Jam
Skor
Paraf / Nama terang
:
:
:
:
USIA
a. Dibawah 3 tahun
b. 3-7 tahun
c. 7-13 tahun
d. >13 tahun
(4)
(3)
(2)
(1)
GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan
b. Lupa keterbatasan
c. Mengetahui kemampuan diri
(3)
(2)
(1)
PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang
digunakan : Obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/ Diuretika,
Narkotika
b. Salah satu dari pengobatan di atas
c. Pengobatan lain
(3)
(2)
(1)
KETERANGAN
Risiko Rendah : 7-11
Risiko Tinggi : ≥ 12
CATATAN
1. Form pengkajian ini digunakan pada pasien berumur lebih dari 28 hari.
2. Pengkajian Awal Resiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolomIA (Initial Assessment).
3. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT
d. Setiap pergantian jaga (Every Shift) dengan kode : ES
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
JENIS KELAMIN
a. Laki-laki
b. Perempuan
(2)
(1)
FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
bayi-anak
b. Pasien menggunakan alat bantu atau
box atau mebel
c. Pasien berada di tempat tidur
d. Diluar ruang rawat
(4)
(3)
(2)
(1)
DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi
b. Perubahan dalam oksigenasi
(masalah saluran nafas,
dehidrasi, anemis, anoreksia,
sinkop/sakit kepala, dll)
c. Kelainan psikis/perilaku
d. Diagnosis lain
(4)
(3)
(2)
(1)
RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT
a. Dalam 24 jam
b. Dalam 48 jam riwayat jatuh
c. > 48 jam
(3)
(2)
(1)
IMPLEMENTASI PASIEN ANAK-ANAKDENGAN RISIKO JATUH
Resiko Rendah(Skor 7-11)
Resiko Tinggi(Skor ≥ 12)
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh.3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi.5. Pastikan bel pasien terjangkau.6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing.8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).9. Pastikan alas kaki tidak licin.10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi.12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.13. Pastikan penanda lantai basah akibat muntahan atau
percikan air.14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar / di brankard
/ di atas tempat tidur.
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh.3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi.5. Pastikan bel pasien terjangkau.6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing.8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).9. Pastikan alas kaki tidak licin.10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi.12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.13. Pastikan penanda lantai basah akibat muntahan atau
percikan air.14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar/di brankard /
di atas tempat tidur.15. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel bila
perlu bantuan atau segera menghubungi petugas.16. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.17. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien.18. Review kembali obat-obatan yang berisiko.19. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.20. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai
basah akibat muntahan atau percikan air.
RSUD KABUPATEN BADUNG
PENGKAJIAN RISIKOJATUH PSIKIATRI
(SKALA EDMONSON)
Nama
Tgl Lahir
No. RM
Ruangan
:
: L/P
:
:
Tgl Penilaian
Jam
Skor
Paraf / Nama terang
:
:
:
:
USIAa. Kurang dari 50 tahunb. 50-70 tahunc. > 80 tahun
(8)(10)(26)
PENGOBATANa. Tanpa obat-obatanb. Obat-obatan jantungc. Obat-obat Psikotropika (termasuk
Benzodiazepine dan Antidrepesan)OR
d. Mendapat tambahan obat-obatan PRN (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir
(10)(10)(8)
(12)
NUTRISIa. Mengkonsumsi sedikit
makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dalam nafsu makan
(12)
(0)
KETERANGAN
Tidak Berisiko : < 90
Berisiko : ≥ 90
CATATAN
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
STATUS MENTALa. Kesadaran baik/orientasi baik
setiap saatb. Agitasi/Ansiestasc. Kadang-kadang bingungd. Bingung/Disorientasi
(-4)
(12)(13)(14)
DIAGNOSAa. Bipolar/gangguan Schizoaffectiveb. Penggunaan obat-obatan
terlarang/ketergantungan alkoholc. Gangguan depresi mayord. Dimensia/delirium
(10)(8)
(10)(12)
GANGGUAN POLA TIDURa. Tidak ada gangguan tidurb. Ada keluhan gangguan tidur
yang dilaporkan oleh pasien, keluarga atau petugas
(8)(12)
ELIMINASIa. Mandiri dan mampu mengontrol
BAB/BAKb. Dower Catheter/Colostomyc. Eliminasi dengan bantuand. Gangguan eliminasi
(Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi
(8)
(12)(10)(12)
(12)
AMBULANS/KESEIMBANGANa. Mandiri/keseimbangan
baik/Immobilisasib. Dengan alat bantu (kursi roda, walker,
dll)c. Vertigo/kelemahand. Goyah/membutuhkan bantuan dan
menyadari kemampuane. Goyah tapi lupa keterbatasan
(7)
(8)
(10)(8)
(15)
RIWAYAT JATUHa. Tidak ada riwayat jatuhb. Ada riwayat jatuh dalam 3
bulan terakhir
(8)(12)
IMPLEMENTASI PASIEN PSIKIATRIDENGAN RISIKO JATUH
Tidak Berisiko(Skor < 90)
Berisiko(Skor ≥ 90)
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.3. Pastikan bel terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-lain).5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing.6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).7. Pastikan alas kaki tidak licin.8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.3. Pastikan bel terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-lain).5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing.6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).7. Pastikan alas kaki tidak licin.8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.11. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di brankard/di
atas tempat tidur.12. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu
bantuan atau segera menghubungi petugas.13. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.14. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien.15. Review kembali obat-obatan yangberisiko.16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri.