CONTOH FORM KLAIM RAWAT JALANKLAIM-JK-I

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : ……………………………………………………… BULAN : ………………………….. TAHUN : ………………………..

KAB/KOTA : ……………………………………………………… PUSKESMAS : ………………………………………….Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota………………………..

di- Tempat

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. NAMA PASIEN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

TOTAL BIAYAPoli Umum IGD Poli Gigi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN:

MENGETAHUI: ……………………………………………………………..Kepala Puskesmas ……………………………………… Pj. Pelayanan Puskesmas ……………………..

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

UMUR (Thn)

JENIS KELAMIN

(L/P)

TANGGAL KUNJUNGAN

DIAGNOSA/ GEJALA Pemeriksaan

Penunjang **)Poli Sepesialistik

***)

*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

URAIAN ISIAN

(1) : Diisi dengan Nomor Urut(2) : Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas(3) : Diisi dengan Nomor KartU Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes(4) : Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas(5) : Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas(6) : Diisi dengan Tanggal kunjungan berobat peserta Jamkesmas(7) : Diisi dengan Diagnosa Penyakit

(8) - (12) : Disi dengan pelayanan dan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Umum sesuai

dan biaya tersebut ada dalam Perda(9) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Gigi sesuai Tarif Perda

(10) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pemeriksaan LAB sesuai Tarif Perda(11) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Spesialistik sesuai Tarif Perda(12) : Disi dengan Total Biaya dari Kolom 8, 9, 10, 11 dan 12(13) : Disi dengan Total Biaya dari Kolom 8, 9, 10, 11 dan 12

NOMOR DAN KOLOM

TARIF PERDA. Pelayanan dan besaran biaya dapat bertambah sepanjang pelayanan

CONTOH FORM KLAIM RAWAT INAPKLAIM-JK-II

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS DI PUSKESMAS RAWAT INAP

PROPINSI : BULAN KAB/KOTA : PUSKESMAS Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota………………………..

di- TempatBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Inap Peserta Jamkesmas

No. NAMA PASIEN No. SJPP TOTAL BIAYATindakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) = (10) + (11)

JUMLAH

MENGETAHUI: ……………………………………………………………..KEPALA PUSKESMAS ………………………….. Pj. Pelayanan Puskesmas ……………………..

(……………………………………………………) (……………………………………………………….)NIP.

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

UMUR (Thn)

JENIS KELAMIN

(L/P)

TANGGAL MASUK

PERAWATAN

DIAGNOSA/ GEJALA

JUMLAH HARI

RAWAT (Hr)

BIAYA *)

Jml Biaya Rawat Inap

*) Biaya pelayanan di Puskesmas rawat inap disesuaikan dgn pelayanan yang ada dan mengunakan tarif perda

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN DASAR JAMKESMAS

DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

URAIAN ISIAN

(1) : Diisi dengan Nomor Urut(2) : Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas(3) : Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes(4) : Diisi Dengan Nomor Surat Jaminan Pelayanan Perawatan yang dikeluarkan oleh Puskesmas(5) : Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas(6) : Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas(7) : Diisi dengan Tanggal Masuk Perawatan(8) : Disi dengan Diagnosa/Gejala Penyakit(9) : Disi dengan Jumlah Hari Rawat(10) : Diisi dengan Jumlah Total semua Biaya Rawat Inap (11) : Diisi dengan Biaya sesuai dengan tindakan yang diberikan di Puskesmas Rawat Inap sesuai

(12) :

NOMOR DAN KOLOM

dengan PERDA TARIF setempatDisi dengan Total Biaya Perawatan Rawat Inap yaitu Biaya Kolom 11 + Biaya Kolom 12;

CONTOH FORM KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN JAMKESMAS DASAR

KLAIM-JK-III

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : BULAN : …………………………………..

KAB/KOTA : PUSKESMAS : ………………………………….

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota………………………..

di- TempatBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. NAMA PASIEN No. Surat Rujukan UMUR (Thn) JENIS KELAMIN (L/P) TUJUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH

MENGETAHUI: ………………………………………………….KEPALA PUSKESMAS ………………………….. Pelaksana Pelayanan Puskesmas

(……………………………………………………) (……………………………………………….)NIP.

Catatan:

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TOTAL BIAYA RUJUKAN (Sesuai Perda Tarif)

Yang dimaksud dgn klaim pergantian transport adalah pergantian biaya transport yang timbul disebabkan Rujukan Jamkesmas Dasar dan dibuktikan dengan surat rujukan peserta jamkesmas ke faskes yang dituju dan biaya transport mengunakan tarif perda setempat

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT YANKES RUJUKAN

PESERTA JAMKESMAS

URAIAN ISIAN

(1) : Diisi dengan Nomor Urut(2) : Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas(3) : Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes(4) : Diisi Dengan Nomor Surat Rujukan yang dikeluarkan oleh Puskesmas(5) : Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas(6) : Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas(7) : Diisi dengan Total Biaya Rujukan sesuai PERDA/SK BUPATI/PERBUB/

PERWALI

KETERANGAN:Kelengkapan Pertanggungjawaban Klaim Penggantian Transport Rujukan:1. Form Tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Yankes Jamkesmas 2. Surat Rujukan Yankes Jamkesmas dari Puskesmas

NOMOR DAN KOLOM

FORM KLAIM RE-JK-I

REKAPITULASI PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIMPELAYANAN JAMKESMAS DAN JAMPERSAL

PROPINSI : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………..KABUPATEN/KOTA : ……………………………………. TAHUN : ……………………………………..

No. NAMA PUSKESMAS

KLAIM YANG DIAJUKAN KLAIM YANG DISETUJUI

PERSETUJUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1. PUSKESMAS …………..2. PUSKESMAS …………..3. PUSKESMAS …………..4. PUSKESMAS …………..5. PUSKESMAS …………..

Dst Dst

JUMLAH

…………………………………………………….PERSETUJUAN: Koordinator Verifikasi dan KlaimKepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ………………………. Kabupaten/Kota …………………………

(……………………………………………………………..) (……………………………………………………………..)NIP. NIP.

KLAIM RAWAT JALAN

KLAIM RAWAT INAP

KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN

KLAIM PELAYANAN PERSALINAN

KLAIM RAWAT JALAN

KLAIM RAWAT INAP

KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN

KLAIM PELAYANAN PERSALINAN

CONTOH FORM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN JAMKESMAS KAB/KOTA AGUSTUS-DESEMBER 2011LAP-KEU-JK-KAB/KOTA-IB

LAPORAN REALISASI PEMANFAATAN DANA DAN PELAYANAN KESEHATANPELAKSANAAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………. BULAN : ………………………………….. TAHUN : ……………..

Kepada Yth.Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Pusatd/a. PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN, KEMENTERIAN KESEHATAN Gd. Prof. SUJUDI, Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said

Bersama ini Kami kirimkan Laporan Realisasi Pemanfaatan Dana dan Pelayanan Jamikesmas Bulan ………………………………..

I. PENDANAANTAHAPAN PENERIMAAN

JUMLAH TOTAL PEMANFAATAN DANAREALISASI

I II III IV s/d Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Ini

(1) (2) (3) (4) (5) = (1) + (2) + (3) + (4) (6) (7) (8) (9) = (7) + (8)

1. Pelayanan Rawat Jalan2. Pelayanan Rawat Inap3. Biaya Penggantian Transport Rujukan Yandas Jamkesmas4. Pelayanan Persalinan

TOTAL PEMANFAATAN Rp. ……………… Rp. …………… Rp. …………….

Rp. ………………Saldo s/d Saat ini (Kolom 5 - Total Kolom 9)

II. PELAYANAN KESEHATAN

No. NAMA PUSKESMAS

PELAYANAN JAMKESMAS PELAYANAN JAMPERSALJUMLAH KUNJUNGAN JENIS KELAMIN PENERIMA YANKES JUMLAH PERSALINAN (Org)

RWT JALAN RWT INAPL P < 1 Thn 1 - 5 Thn 6-12 Thn 13-18 Thn 19-64 Thn 65+ Thn

ANC PNCNORMAL(Kunjungan) (Orang) K-1 K-4 KF-1 KF-2 KF-3

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

1. Pusk ……………2. Pusk ……………3. Pusk ……………4. Pusk ……………5. Pusk ……………6. Pusk ……………

Dst …….

TOTAL KAB/KOTA

MENGETAHUI: …………………………………………………………..

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA …………………………. KEPALA BIDANG VERIFIKASI KLAIM JAMKESMAS

PENERIMAAN DANA

PELAYANAN JAMKESMAS

DAN JAMPERSAL

TAK MAJU

PASCA KEGUGURAN

(………………………………………………………………………………) (……………………………………………………………..)

CONTOH FORM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN JAMKESMAS KAB/KOTA JANUARI-JULI 2011 LAP-KEU-JK-KAB/KOTA-IA

LAPORAN REALISASI PEMANFAATAN DANA JAMKESMAS DI PELAYANAN DASARPROPINSI : …………………………………………….. KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………….. BULAN : ……………………………

Kepada Yth.Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Pusatd/a. PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN, KEMENTERIAN KESEHATAN Gd. Prof. SUJUDI, Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said

Bersama ini Kami kirimkan Laporan Realisasi Pemanfaatan Dana dan Pelayanan Jamkesmas/Jampersal Bulan ………………………………..

I. PENDANAAN

No. JUMLAH No. PEMANFAATAN DANA

Rp. ………………………………1. DANA TAHAP I Rp. …………………………. 1. PELAYANAN JAMKESMAS DASAR Rp. ………………………….…….2. DANA TAHAP II Rp. …………………………. 2. PELAYANAN PERSALINAN Rp. ………………………….…….3. DANA TAHAP III Rp. ………………………….

B = Rp. ……………………………

A = TOTAL DANA DITERIMA Rp. ………………………….

II. PELAYANAN KESEHATAN

No. JENIS PELAYANAN PUSKESMAS *)PKSM 1 PKSM 2 PKSM 3 PKSM 4 PKSM 5 PKSM 6 PKSM 7 PKSM 8 PKSM 9 PKSM 10 PKSM 11 PKSM 12 PKSM 13 dst ………….

I. PELAYANAN JAMKESMAS:a. JML KUNJUNGAN RAWAT JALAN (Kunjungan)b. JUMLAH PASIEN RAWAT INAP (Orang)

II PELAYANAN JAMPERSAL:a. PELAYANAN ANC a.1. PELAYANAN K-1 a.2. PELAYANAN K-2 a.3. PELAYANAN K-3 a.4. PELAYANAN K-4

b. PELAYANAN PERSALINAN b.1. PERSALINAN NORMAL b.2. PERSALINAN TAK MAJU b.3. PASCA KEGUGURAN b.4. DLL

c. PELAYANAN PNC c.1. PELAYANAN KF-1 c.2. PELAYANAN KF-2 c.3. PELAYANAN KF-3

MENGETAHUI: ………………………………………………………….KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ………………………. KEPALA BID VERIFIKASI KLAIM JAMKESMAS

(………………………………………………………………………………..) (………………………………………………………….)

* Puskesmas disesuaikan dengan Puskesmas yang dimiliki daerah

PENERIMAAN DANA YANKES

YANKES JAMKESMAS DAN JAMPERSAL

SALDO SAMPAI DENGAN SAAT INI (A - B)

TOTAL DANA YG TELAH DIMANFAATKAN

TOTAL KAB/KOTA