SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN TRANSAKSI VIA HP

PT. ARINDO PRATAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat dan no. Telpon :

No. KTP :

Nama Loket dan Kode Loket :

User Name :

Alamat Loket PPOB :

No. Telepon :

Dengan ini menyatakan untuk loket tersebut diatas kami mohon diijinkan untuk dapat melakukan transaksi melalui Hand Phone (HP) tersebut dibawah

Nomor : Nama : PIN :

Nomor : Nama : PIN :

Nomor : Nama : PIN :

Atas hal tersebut kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap transaksi yang kami lakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tidak dalam keadaan terpaksa atau mendapat paksaan dari siapa pun juga dan yang berkepentingan menjadi maklum.

………… ,....................20..

Yang Memberi Pernyataan

(............................................)

*. Lampirkan Fotocopy / Scan KTP pemilik