Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMPN 1 JATIBANTENG

ALAMAT :

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : DINA AMALIA FIRDAUSI, S.Pd

2. N.I.P : 19861115 201001 2 022

3. Pangkat / Golongan (ruang) : III/a

4. T.M.T Golongan Ruang : 01 JANUARI 2010

5. Tempat / Tanggal Lahir : JEMBER/ 15 NOVEMBER 1986

6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Perempuan

7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA

8. Alamat : JL. SUWARI KALIMAS

RT / RW : 002 / 001

Kelurahan : KALIMAS

Kecamatan : BESUKI

Kabupaten : SITUBONDO

9. T.M.T Capeg : 19 MARET 2010

10.Jenis Kepegawaian : FUNGSIONAL UMUM

11.Status Kepegawaian : CPNS

12.Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 8 Tahun 2009 G. Pokok x 80%

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 1. 324. 640

14.Jabatan Strukturil / Fungsionil : FUNGSIONAL UMUM

15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 0

16.SK Terakhir yang dimiliki : 813/2665/431.304/2010

17.Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan

18.Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) , saya bersedia dituntut di

muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang seharusnya

tunjangan yang telah saya terima yang bukan hak saya.

Mengetahui / MengesahkanKepala SMPN 1 JATIBANTENG

Kabupaten Situbondo

Drs. DIDIK RUSDIONO, M.PdNIP. 19601126 1198202 1 006

Situbondo, 1 April 2010Pegawai yang bersangkutan

DINA AMALIA FIRDAUSI, S.PdNIP. 19861115 201001 2 022