form ieat 03/5 · 2017-02-07 · - ส าเนาบัตรประจ...

ปรบปรงครงท : 0 เรมใช : 19 กนยายน 2546 Revision No.: 0 Effective Date: September 19, 2003

แบบ กนอ. 03/5 Form IEAT 03/5

ค าขอใชทดนเพอประกอบกจการในนคมอตสาหกรรม (ฉบบตออาย)

APPLICATION FOR LAND UTILIZATION FOR BUSINESS OPERATIONS IN INDUSTRIAL ESTATE

(RENEWAL)

ค าแนะน า Instructions

การยนค าขอใชทดนเพอประกอบกจการในนคมอตสาหกรรม (ฉบบตออาย) Submission of Application for Land Utilization for Business Operations in

Industrial Estate (Renewal) กรอกแบบค าขอใหถกตองและครบถวน

Fill in the Application Form correctly and completely. ขดขอความทไมใชออกและกาเครองหมาย ในชอง ทเกยวของ

Cross out inapplicable wording and mark in the relevant box . หากชองวางส าหรบกรอกไมพอ ใหจดท าเปนเอกสารแนบกบค าขอ

If the space provided is not sufficient, describe in attachment. เอกสารจ านวน 3 ชด แนบประกอบค าขออนญาต (เอกสารตองมการลงนามรบรองความถกตองของผมอ านาจ)

Attach 3 sets of the following documents to the Application (Documents must be certified by signature(s) of authorized person(s)): - ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนเปนนตบคคล (ไมเกน 6 เดอน นบตงแตวนทออกหนงสอ)

Copy of the Company Affidavit (not older than 6 months from the issue date) - ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน และทะเบยนบาน หรอส าเนาหนงสอเดนทาง (กรณเปนคนตาวดาว) ของผมอ านาจลงนามแทนนตบคคล

Copies of the Identification Card and House Registration Card or copy of passport (in case of foreigner) of person(s) authorized to sign on behalf of the juristic person

- ส าเนาหนงสอมอบอ านาจ ปดอากรแสตมปตามกฎหมาย (ถาม) Power of Attorney affixed with duty stamps as required by law (if any)

- ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน และทะเบยนบาน หรอส าเนาหนงสอเดนทาง (กรณเปนคนตางดาว) ของผมอบอ านาจ และผรบมอบอ านาจ (กรณมอบอ านาจ) Copies of the Identification Cards and House Registration Cards or copy of passport (in case of foreigner) of the grantor and the attorney-in-fact (in case of authorization)

ผยนค าขอควรเปนผทเขาใจในสาระส าคญของเอกสารค าขอเพอความถกตองและรวดเรวในการพจารณาและสรปผล The applicant should be a person who understands the essence of the Application to ensure correctness and rapidity in the consideration and conclusion. ในกรณทตองการค าชแจงในการกรอกค าขอ โปรดตดตอ For more information, please contact:

ฝายบรการผประกอบกจการ (BUSINESS SERVICES DEPARTMENT) Business Services Department โทรศพทหมายเลข 0-2253-0561 กองอนญาตผประกอบกจการ Telephone: 0-2253-0561, Business License Division การนคมอตสาหกรรมแหงประเทศไทย ถนนนคมมกกะสน กรงเทพฯ 10400 Industrial Estate Authority of Thailand, Nikom Makkasan Road, Bangkok 10400 โทรศพทหมายเลข 0-2253-0561 ตอ 4402, 4409 หรอส านกงานนคมอตสาหกรรมทเกยวของ Telephone: 0-2253-0561 Ext. 4402, 4409, or the relevant Industrial Estate Office

ใหยนค าขอทฝายบรการผประกอบกจการ (BUSINESS SERVICES DEPARTMENT) กองอนญาตผประกอบกจการ การนคมอตสาหกรรมแหงประเทศไทย หรอส านกงานนคมอตสาหกรรมทเกยวของ The Application must be submitted at the Business Services Department Business License Division, Industrial Estate Authority of Thailand, or the relevant Industrial Estate Office.

ในกรณทผไดรบใบอนญาตฯ ไมสามารถมารบใบอนญาตฯ ดวยตนเองจะตองมหนงสอมอบอ านาจ In case the applicant is unable to collect the License in person, a Power of Attorney is required.

ช าระคาบรการในการออกใบอนญาต รวมภาษมลคาเพมเปนเงน 10,700.- บาท (หนงหมนเจดรอยบาทถวน) ถากรณช าระเปนเชค ตองเปนเชคของธนาคารทมส านกงานตงอยภายในเขตกรงเทพมหานครหรอปรมณฑล หรอเชคของธนาคารทมส านกงานตงอยในเขตจงหวดทม ส านกงานน คมอตสาหกรรมตงอยซงมตองเสยคาธรรมเนยมในการเรยกเกบเงน โดยเชคสงจายในนาม "การนคมอตสาหกรรมแหงประเทศไทย" The service fee for issuing the License including value added tax is Baht 10,700.- (Ten Thousand and Seven Hundred Baht). In case of payment by cheque, a cheque must be issued by a bank with its office located in Bangkok or surrounding provinces, or a bank with its office located in a province where an industrial estate office is situated, without any fee on payment collection. The cheque must be payable to “Industrial Estate Authority of Thailand”.


หนา 1 ของ 2 หนา Page 1 of 2 Pages

ปรบปรงครงท : 0 เรมใช : 19 กนยายน 2546 Revision No.: 0 Effective Date: September 19, 2003

ค าขออนญาตประกอบกจการ นคมอตสาหกรรม Application for Permission for Business Operation in Industrial Estate

(ฉบบตออาย) (Renewal)

วนท เดอน พ.ศ. Date Month Year

1. ผประกอบกจการ Business Operator บรษท/หาง Company/Partnership 1.1 ส านกงานตงอยเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน

Office located at No. Moo Trok/Soi Road แขวง/ต าบล เขต/อ าเภอ จงหวด Subdistrict/Tambon District/Amphoe Province โทรศพท โทรสาร E-mail Telephone Fax

1.2 โรงงานตงอยในเขตอตสาหกรรม นคมอตสาหกรรม Factory located in Zone Industrial Estate แปลงทดนเลขท เนอท (ไร-งาน-ตร.ว.) Land Plot No. Area (rai-ngarn-square wah) ตงอยเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน located at No. Moo Trok/Soi Road ต าบล/แขวง อ าเภอ/เขต จงหวด Tambon/Subdistrict Amphoe/District Province โทรศพท โทรสาร E-mail Telephone Fax

1.3 ใบอนญาตใหใชทดนและประกอบกจการในนคมอตสาหกรรม เลขท วนท เดอน พ.ศ. License to Utilize Land and Operate a Business No. dated month year ทะเบยนผประกอบอตสาหกรรมเลขท Industrial Operator Registration No. ประเภทหรอชนดของโรงงานล าดบท Factory Type or Category No. ประกอบกจการ Business Activities

2. การตออายใบอนญาตประกอบกจการ Renewal of License to Operate Business 2.1 เรมประกอบกจการครงแรก เมอวนท เดอน พ.ศ.

The initial business operation commenced on month year ก าลงเครองจกร แรงมา จ านวนคนงาน คน Machinery capacity horsepower Number of workers persons

2.2 การขยายการประกอบกจการครงลาสด ขยายครงท The latest business expansion No. ใบอนญาตฯ เลขท ลงวนท License No. dated

2.3 ก าลงเครองจกร ปจจบน แรงมา จ านวนคนงาน ปจจบน คน Existing machinery capacity horsepower Number of existing workers persons

ส าหรบเจาหนาท For Official Use Only

เลขทค าขอ Application No. ผรบ Recipient วนท เวลา Date Time


หนา 2 ของ 2 หนา Page 2 of 2 Pages

รายการและเอกสารประกอบการตออาย มดงตอไปน Particulars and documents supporting the renewal are as follows 1. ขอมลทวไป จ านวน 3 ชด

General Information 3 sets 1.1 ทน บคลากร และการปฏบตงาน

Capital, personnel and operation 2. รายละเอยดการผลต จ านวน 3 ชด

Details on Production 3 sets 2.1 บญชวตถดบและวสดจ าเปนทใชในการผลต

List of raw materials and essential supplies for production 2.2 บญชผลตภณฑและวตถพลอยได

List of products and by-products 2.3 กรรมวธการผลต

Production process 3. แบบแปลน แผนผง การตดตงเครองจกร จ านวน 3 ชด

Layout Plan, Site Plan, Machinery Installation 3 sets 3.1 บญชเครองจกรทใชตามล าดบขนตอนการผลต

List of machinery in order of the production process 3.2 แผนผงแปลงทดนแสดงสงปลกสราง อาคารทประกอบกจการ

Land plot layout indicating structures and buildings for business operation ขนาดเหมาะสมและถกตองตามมาตราสวน

at appropriate size and proper scale 3.3 แบบแปลนอาคารโรงงาน และแผนผงแสดงการตดตงเครองจกร

Factory building floor plans and layout indicating machinery installation ขนาดเหมาะสมและถกตองตามมาตราสวน พรอมดวยรายละเอยดประกอบ

at appropriate size and proper scale, together with specifications 4. แบบแปลน รายละเอยดเกยวกบการควบคมสงแวดลอมโรงงาน จ านวน 3 ชด

Layout Plans and Details Relating to Factory Environment Control 3 sets 4.1 แผนผงแปลงทดนแสดงทตง ระบบการจดการดานสงแวดลอมและความปลอดภย

Land plot layout indicating location of the environment and safety management systems ระบบบ าบดน าเสย

Wastewater Treatment System ระบบบ าบดมลพษทางอากาศ

Air Pollution Treatment System เตาเผาขยะ

Incinerator กากอตสาหกรรม

Industrial Waste วตถอนตราย

Hazardous Substance หมอไอน า

Steam Boiler สถานทเกบน ามนเชอเพลง/กาซปโตรเลยมเหลว

Fuel Oil/Liquefied Petroleum Gas Storage Facility 4.2 รายการเกยวกบการควบคมสงแวดลอมโรงงาน

Particulars relating to factory environment control 4.1 รายละเอยดเกยวกบการจดการกากอตสาหกรรม

Details relating to industrial waste management 5. เรองอนๆ

Others 5.1 รายงานขอมลการตรวจและการทดสอบความปลอดภยในการใชหมอน า

Report on steam boiler safety inspection and testing 5.2 หนงสอรบรองความปลอดภยของระบบและอปกรณไฟฟาของผประกอบวชาชพวศวกรรมควบคมหรอการตรวจรบรองเหนชอบ

จากนายชางของการไฟฟานครหลวง หรอนายชางของการไฟฟาสวนภมภาค Certificate of Safety of Electrical System and Equipment of Licensed Practitioner of the Regulated Engineering Profession; or Inspection and Certification for Approval by Chief Engineer of the Metropolitan Electricity Authority or Chief Engineer of the Provincial Electricity Authority

5.3 ขอรบรองวารายละเอยดตามค าขอและเอกสารประกอบด าเนนการถกตองครบถวนแลว It is hereby certified that the details as per the application form and the supporting documents are correct and complete.

ลงชอ ผประกอบกจการ Signed Business Operator

( )

1. ขอมลทวไป General Information

1.1 ทน บคลากร และการปฏบตงาน Capital, Personnel and Operation

1. ทนจดทะเบยน / Registered Capital 1.1 ทนของคนไทย บาท

Thai capital Baht 1.2 ทนของคนตางดาว สญชาต บาท

Foreign capital Nationality Baht สญชาต บาท Nationality Baht สญชาต บาท Nationality Baht

1.3 รวมทนจดทะเบยน บาท Total registered capital Baht

1.4 สดสวนทนจดทะเบยน คนไทย รอยละ คนตางดาว รอยละ Proportions of registered capital Thai capital, representing percent Foreign capital, representing percent

2. ปรมาณเงนทนในการด าเนนกจการ / Investment Funds in Business Operations 2.1 ทดน บาท

Land Baht 2.4 มลคาทรพยสนอนๆ บาท

Other Asset Value Baht 2.2 อาคารและสงปลกสราง บาท

Buildings and Structures Baht 2.5 เงนทนหมนเวยน บาท

Working Capital Baht 2.3 เครองจกรและอปกรณ บาท

Machinery and Equipment Baht รวม (2.1 - 2.5) บาท Total (2.1 - 2.5) Baht

3. การขอรบสงเสรมการลงทนตามกฎหมายวาดวยการสงเสรมการลงทน Application for Investment Promotion under the Investment Promotion Law

3.1 ไดรบการสงเสรมการลงทนแลว ป พ.ศ. ถง พ.ศ. Investment promotion has been obtained from to และไดแนบส าเนาหนงสอแจงมตใหการสงเสรม หรอบตรสงเสรมการลงทนมาดวย and a copy of the letter notifying resolution for investment promotion or the promotional certificate is attached.

3.2 อยระหวางการขอรบการสงเสรมการลงทน The application for investment promotion is pending consideration.

ยงไมขอรบการสงเสรมการลงทน The application for investment promotion has not yet been submitted.

4. จ านวนและระดบผทท างานในสถานประกอบกจการ / Number and Levels of Personnel at Business Premises 4.1 เจาหนาทบรหารและวชาการ คน

Administrative and technical officials person(s) 4.5 คนงานหญง (ไมใชชางฝมอ) คน

Female workers (unskilled workers) person(s) 4.2 คนงานชาย (ชางฝมอ) คน

Male workers (skilled workers) person(s) 4.6 ชางเทคนค (จากตางประเทศ) คน

Technicians (foreign) person(s) 4.3 คนงานหญง (ชางฝมอ) คน

Female workers (skilled workers) person(s) 4.7 ชางฝมอ (จากตางประเทศ) คน

Skilled workers (foreign) person(s) 4.4 คนงานชาย (ไมใชชางฝมอ) คน

Male workers (unskilled workers) person(s) 4.8 ผช านาญการจากตางประเทศ คน

Foreign experts person(s) รวม (4.1 - 4.8) คน

Total (4.1 - 4.8) person(s) 5. เวลาท างาน / Work Hours

5.1 ท างานปกต ตงแตเวลา ถงเวลา Normal work hours from to

5.2 รวมเวลาท างาน วนละ ชวโมง กะ Total work hours hours per day for shift(s)

5.3 วนหยดงานปละ วน รวมวนท างานปละ วน Holidays days per year; Total work days days per year


( )

2. รายละเอยดการผลต Details on Production

2.1 บญชวตถดบและวสดจ าเปนทใชในการผลต เมอก าลงการผลตเตมโครงการ List of Raw Materials and Essential Supplies for Production Upon Full Operation

1. วตถดบและวสด ทมตนก าเนดภายในประเทศ Raw Materials and Supplies from Local Sources

ล าดบท No.

ชนดของวตถดบและวสดทใชในการผลต ระบชอทางเคม (ถาม)

Types of Raw Materials and Supplies for Production Specify Chemical Name (if any)

ปรมาณการใชตอปและมลคา Consumption Volume per year and Value แหลงทมา

Source ปรมาณ Volume

มลคา (บาท) Value (Baht)

รวม Total

2. วตถดบและวสด ทน าเขามาจากตางประเทศ Raw Materials and Supplies from Overseas Sources


ชนดของวตถดบและวสดทใชในการผลต ระบชอทางเคม (ถาม)

Types of Raw Materials and Supplies for Production Specify Chemical Name (if any)

ปรมาณการใชตอปและมลคา Consumption Volume per year and Value

แหลงทมา (ระบประเทศ)

Source (Specify Country)

ปรมาณ Volume

มลคา (บาท) Value (Baht)

รวม Total

3. อตราสวนของมลคาวตถดบและวสดจ าเปนทมตนก าเนดในประเทศ กบทน าเขามาจากตางประเทศ Ratio of Value of Raw Materials and Essential Supplies between Local Sources and Overseas Sources


รายการ Description

คดเปนรอยละ percent

1

วตถดบและวสดจ าเปนตนก าเนดในประเทศ Raw materials and essential supplies from local sources

2

วตถดบและวสดจ าเปนทน าเขาจากตางประเทศ Raw materials and essential supplies from overseas sources


( )

2.2 บญชผลตภณฑและวตถพลอยได List of Products and By-products


ชนดของผลตภณฑและวตถพลอยได Types of Products and By-products

ชอผลตภณฑ หรอเครองหมายการคา Product Name or

Trademark

ชวโมงท างาน/วน

Work Hours/

Day

จ านวนวนท างาน/ป

Work Days/ Year

ปรมาณการผลต/ป Production Volume/Year

มลคา/ลานบาท Value/Million Baht

ตลาดในประเทศ Local

Market

ตลาดตางประเทศ Overseas Market

ตลาดในประเทศ Local

Market

ตลาดตางประเทศ Overseas Market


ประเทศ Country


ประเทศ Country

1 ผลตภณฑ Products 2 วตถพลอยได By-products


( )

2.3 กรรมวธการผลต Production Process

เขยนแผนภมการผลต พรอมค าชแจงโดยละเอยด Draw a diagram illustrating the production, together with detailed description

3. แบบแปลน แผนผง การตดตงเครองจกร Layout Plan, Site Plan, Machinery Installation

3.1 บญชเครองจกรทใชตามล าดบขนตอนการผลต List of Machinery in order of the Production Process


ชอ ขนาด บรษทและประเทศผผลต Name, Size, Company and Country of Manufacture

งานทใช Function

ก าลงเครองจกรตอเครอง Machinery Capacity per unit

จ านวนเครองจกร Number of Machinery

รวมก าลงเครองจกร

Total Machinery Capacity

หมายเหต Remarks

แรงมา Horsepower

แรงมาเปรยบเทยบ Comparative Horsepower


( )

4.2 รายการเกยวกบการควบคมสงแวดลอมโรงงาน Particulars Relating to Factory Environment Control ระบบบ าบดน าเสย Wastewater Treatment System

1. ชนดของระบบ Type of system

2. ปรมาณน าเสยในปจจบน ลกบาศกเมตร/วน Current volume of wastewater cubic meters/day

3. ผควบคมดแลระบบ System supervisor(s) 3.1 วฒ Qualification 3.2 วฒ Qualification 3.3 วฒ Qualification 3.4 วฒ Qualification ระบบบ าบดมลพษทางอากาศ Air Pollution Treatment System

1. ชนดของระบบ Type of system

2. ชนดของมลสาร (ฝน กลน, ไอกรด. ไอสารเคม ฯลฯ) Type of pollutant (dust, odor, acidic vapor, chemical vapor, etc.) 2.1 2.2 2.3 2.4

3. ผควบคมดแลระบบ System supervisor(s) 3.1 วฒ Qualification 3.2 วฒ Qualification 3.3 วฒ Qualification 3.4 วฒ Qualification


( )

4.3 รายละเอยดการจดการกากอตสาหกรรม Details Relating to Industrial Waste Management การจ าแนกกากอตสาหกรรมทตองจดการ Classification of Industrial Waste for Management

คณลกษณะของกากอตสาหกรรมทเปนสงปฏกลหรอวสดทไมใชแลว ตามกฎกระทรวง ฉบบท 2 (พ.ศ. 2535) ออกตามความใน

พรบ. โรงงาน พ.ศ. 2535 ซงมวตถมพษปนอยหรอวตถทตองก าจดดวยวธการทปลอดภยและไมกอใหเกดความเดอดรอนร าคาญ ในการประกอบอตสาหกรรม เชน กากตะกอนจากระบบบ าบดน าเสย โรงงานผลตแบตเตอร โรงงานชบโลหะดวยไฟฟา โรงงานผลตและผสมส, ชนสวนอปกรณอเลกทรอนกสทเสอมหรอไมไดคณภาพ, กากสจากหองพนส โรงงานประกอบรถยนต เปนตน มทงหมด ชนดคอ

Characteristics of industrial waste which is regarded as sewage or unusable material under the Ministerial Regulation No. 2 (B.E. 2535 (1992)) issued under the Factory Act B.E. 2535 (1992) which contains toxic substance or any substance required safe disposal method without causing nuisance in the industrial operation, e.g., sludge from wastewater treatment system, battery production plant, galvanic plant, paint production and mixing plant, deteriorated or poor quality electronic parts and equipment, waste paint from paint booth, car assembly plant, etc., are classified into:


แหลงก าเนด หรอชนดของสารเคม หรอสารตวท าละลายทเปนองคประกอบ

Sources or Types of Chemicals or Solvents as Elements


ลกษณะและคณสมบต (กาเครองหมาย x ในชองทเกยวของ) Characteristics and Qualifications (Mark x in Relevant Column)

กก./วน kg./day

ลบ.ม/วน m.3/day

สารไวไฟ Flammable Substance

สารกดกรอน

Corrosive Substance

สารเกดปฏกรยาไดงาย

Reactive Substance

สารมพษอนๆ Other Toxic Substances

1. 2. 3. 4. 5.

วธการจดการกากอตสาหกรรม

Industrial Waste Management Method


ก าจดในเตาเผา หรอฝงกลบในนคมฯ (ระบความถในการขนสง)

Disposal by Incinerator or Landfill in Industrial Estate

(Specify Frequency in Transportation)

จดสถานทเกบชวคราวในโรงงาน (ระบประเภท/ขนาดของภาชนะทบรรจและพนทเกบ)

Temporary Storage within Factory (Specify Type/Size of Container and Storage Area)

สงไปก าจดนอกนคมฯ (ระบผใหบรการและความถ

ในการขนสง) Disposal outside Industrial Estate

(Specify Service Provider and Frequency in Transportation)

อนๆ Others

1. 2. 3. 4. 5.


( )

5.2 หนงสอรบรองของผประกอบวชาชพวศวกรรมควบคม Certificate of the Licensed Practitioner of the Regulated Engineering Profession ความปลอดภยของระบบและอปกรณไฟฟา Safety of Electrical System and Equipment

เขยนท Written at


โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา อาย ป By this Certificate, I, Age years

ทท างาน Office Address ทอย Address โทรศพท โทรสาร Telephone Fax ไดรบใบอนญาตประกอบวชาชพวศวกรรมควบคม สาขาวศวกรรมไฟฟา แขนงไฟฟาก าลง ตามพระราชบญญตวชาชพวศวกรรม พ.ศ. 2505 have been licensed to practice the regulated engineering profession in electrical engineering, electrical power, under the Engineering Profession Act B.E. 2505 (1962) เลขทะเบยน License No. วนทออกใบอนญาต วนทใบอนญาตหมดอาย Issue Date Expiry Date และขณะนไมอยระหวางถกสงพกหรอเพกถอนใบอนญาต ตามส าเนาใบอนญาตทแนบมาพรอมน and currently, is not under suspension order or the License has not been revoked per a copy of the License as attached.

ขาพเจาไดท าการตรวจสอบระบบอปกรณไฟฟาของโรงงาน I have inspected the electrical system and equipment of factory

ทะเบยนผประกอบอตสาหกรรมเลขท ซงประกอบกจการใน Industrial Operator Registration No. operating business in นคมอตสาหกรรม แปลงทดนเลขท Industrial Estate Land Plot No. ประกอบกจการ Business Activities ขนาดของมเตอรหรอหมอแปลงรวม ตรวจสอบเมอวนท Total capacity of meter or transformer inspected on

ขาพเจาขอรบรองวาไดตรวจสอบระบบและอปกรณไฟฟาจรง และขอรบรองวาระบบและอปกรณไฟฟาสามารถใชงานไดโดยปลอดภยตามหลกวชาการไมนอยกวา 1 ป จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

I hereby certify that I have inspected the electrical system and equipment and certify that the electrical system and equipment can be used safely in accordance with the technical requirements for not less than one year, and have therefore affixed my signature as evidence.

ลงชอ Signed ( ) วศวกรผตรวจสอบ

Inspecting Engineer ขอรบรองวาวศวกรผนไดตรวจสอบระบบและอปกรณไฟฟาในโรงงานจรง It is certified that this engineer has inspected the electrical system and equipment in the factory.

ลงชอ Signed ( )

ผประกอบกจการ Business Operator

ปดอากร Affix Duty Stamp

หนงสอมอบอ านาจ POWER OF ATTORNEY

เขยนท Written at


โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา By this Power of Attorney, I/we

ส านกงานตงอยเลขท ตรอก/ซอย ถนน Office located at No. Trok/Soi Road ต าบล/แขวง อ าเภอ/เขต จงหวด Tambon/Subdistrict Amphoe/District Province โทรศพท โทรสาร Telephone Fax โดย ต าแหนงกรรมการ/หนสวนผจดการ ผมอ านาจลงนามผกพนบรษท/หางฯ ตามหนงสอรบรองของส านกงานทะเบยนหนสวนบรษทกรงเทพมหานคร/ส านกงานพาณชยจงหวด by managing partner/director with power to sign and bind of the Company/Partnership per the Company Affidavit issued by Bangkok Partnership and Company Registration Office/Provincial Office of Commercial Affairs ท ลงวนท เดอน พ.ศ. No. dated month year ขอมอบอ านาจให hereby authorize ซงเปนผถอบตร เลขท อาย ป เชอชาต holder of Card No. Age years Race สญชาต อยบานเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน Nationality residing at No. Moo Trok/Soi Road ต าบล/แขวง อ าเภอ/เขต จงหวด Tambon/Subdistrict Amphoe/District Province โทรศพท โทรสาร Telephone Fax เปนผมอ านาจท าการ to have power to

การใดทผรบมอบอ านาจกระท าไปในขอบเขตอ านาจน ใหถอเสมอนวา ขาพเจาไดกระท าการนนดวยตนเอง และขาพเจาขอรบผดชอบทกประการ เพอเปนหลกฐานขาพเจาไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

All acts undertaken by the attorney-in-fact within the scope of this authorization shall be treated as if they were undertaken by myself/ourselves for which I/we agree to take full responsibility. In witness whereof, I/we have affixed my/our signature(s) in the presence of witnesses.

ลงชอ ผมอบอ านาจ Signed Grantor

( ) ลงชอ ผมอบอ านาจ Signed Grantor

( ) ลงชอ ผรบมอบอ านาจ Signed Attorney-in-fact

( ) ลงชอ พยาน Signed Witness

( ) ลงชอ พยาน Signed Witness

( )