form keberatan asrama 2013-1-1

2
Bandung, …………………………………..2013 Kepada Yth. Ketua Dewan Pengurus Yayasan Pendidikan Telkom Jl. Cisanggarung No. 2, Bandung Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Orang tua dari Mahasiswa : Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) lingkari salah satu No. Test ; ………………………………………………………………………………………………………………………….. Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Email/No. Tlp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Dengan ini menyampaikan permohonan tidak tinggal di asrama, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. dansehubungansayasudahmelakukanpembayaranasrama, mohonuntukdapatdikembalikankepada kami ke: No Rekening : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Bank : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. AtasNama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Upload: aditriadi

Post on 23-Oct-2015

421 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

formulir keberatan asrama telkom university yang tidak wajib

TRANSCRIPT

Page 1: Form Keberatan Asrama 2013-1-1

Bandung, …………………………………..2013

Kepada

Yth. Ketua Dewan Pengurus Yayasan Pendidikan Telkom

Jl. Cisanggarung No. 2, Bandung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Orang tua dari Mahasiswa :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) lingkari salah satu

No. Test ; …………………………………………………………………………………………………………………………..

Jurusan : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Email/No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyampaikan permohonan tidak tinggal di asrama, dengan alasan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

dansehubungansayasudahmelakukanpembayaranasrama, mohonuntukdapatdikembalikankepada kami

ke:

No Rekening : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bank : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

AtasNama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat keberatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mahasiswa Orang Tua

…………………………………………………… ……………………………………………………