7/22/2019 Form M.3 (D2 Melatih Drumband)

1/1

KULIAH KERJA NYATAPEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKATKKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No :13/SOP/KKNTanggal : 08-03-2013Mengganti No : -

Tanggal : -FORM M.3

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rezka Gustya SariNo. BP : 0910312089No Reg KKN : 13.02.13/DOK

Jurusan : Pend. Dokter

Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam

KKN PPM Unand Tahun 2013 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Melatih Drumband SMPN 3 Tanjung Mutiara

Tanggal Pelaksanaan : 14,15,17,18 Juni 2013

Tempat Kegiatan : SMPN 3 Tanjung Mutiara

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tiku V Jorong, 22 Juli 2013

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh KepalaSMPN 3 Tanjung Mutiara

Dibuat oleh

Dr. Ir. Hj. Mirnawati, MS Azuar, S. Pd Rezka Gustya Sari