FORM MALNUTRITION SCREENING TOOLS

NAMA : SDR MD TANGGAL :07/10/15

UMUR :18 tahun JENIS KELAMIN : L / P

NO. MR :012 RUANG PERAWATAN :R.Mawar

STEP 1

1. Apakah pasien mengamali penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?

Tidak 0Tidak yakin 2Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :

- 1 – 5 kg- 6 – 10 kg- 11 – 15 kg- > 15 kg- Tidak yakin

12342

Skor untuk kehilangan berat badan 2

STEP 2

2. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?Tidak 0Ya 2Skor untuk nafsu makan 2

TOTAL SKOR = 2 + 2 = 4

Catatan :- Skor 0 – 1 : tidak beresiko malnutrisi- Skor ≥ 2 : beresiko malnutrisi

Enumerator :

Supainem