form pem eriks a ant tu pasar
DESCRIPTION
form pemeriksan pasarTRANSCRIPT
FORMULIR PEMERIKSAAN TTUPASAR
Nama / Alamat : Nama Penanggung Jawab : No. Ijin :
No Uraian Skor 20….. 20…..
I II I II1 Letak
- Sesuai dengan tata kota- Jarak > 500 m dari TPA Sampah
55
2 HalamanBersih, tidak ada sampah berserakan dan genangan air 10
3 Bangunan- Susunan bangunan diatur, memungkinkan arus orang lancer- Tempat penjualan mengelompok (Tidak campur-campur)- Lantai dari bahan tahan lama, kedap air, tidak retak/licin- Penghawaan dan pencahayaan setiap bangunan 10-15 fc- Sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor / air
hujan
55555
4a.
b.
c.
d.
Fasilitas SanitasiTempat sampah - Tersedia tempat sampah dan Bak penampungan sampah
tertutup, mudah diangkat, jumlah dan kapasitas sesuai dengan kebutuhan
- Terangkut tiap hari
Pembuangan air kotor / air hujan- Ada, tertutup, air mengalir lancar
Penyediaan air bersih- Ada, memenuhi persyaratan kesehatan, dan jumlahnya sesuai
dengan kebutuhan
Jamban- Terpisah antara jamban Pria dan Wanita- Tersedia Urinoir
5
5
10
10
55
5 Peralatan- Tersedia Alat-alat pembersih dalam jumlah cukup- Tersedia kotak P3K- Tersedia alat pemadam kebakaran
555
JUMLAH 100 Keterangan
MS = 76-100
TMS = 0-75
Tanggal Pemeriksaan
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
Penanggungjawab Petugas