form pendaftaran

2
FORMULIR PENDAFTARAN Mohon didaftarkan sebagai peserta pelatihan: a. Di Hotel b. IHT Nama : ………………………….................................................... .............. Rumah Sakit/Inst. : ………………………….................................................... .............. Alamat : ………………………….................................................... .............. Telepon Kantor : ………………………….................................................... .............. No. HP Peserta : ………………………….................................................... .............. E-mail : ………………………….................................................... ............... Pembayaran investasi pelatihan dilakukan: ( ) Pada saat registrasi ( ) Ditransfer melalui bank pada tanggal ……......................................................

Upload: electrofeelpage

Post on 10-Nov-2015

21 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

form pendaftaran RS

TRANSCRIPT

FORMULIR PENDAFTARAN

Mohon didaftarkan sebagai peserta pelatihan:a. Di Hotelb. IHT

Nama : ..................................................................Rumah Sakit/Inst.: ..................................................................Alamat : ..................................................................Telepon Kantor: ..................................................................No. HP Peserta: ..................................................................E-mail: ...................................................................Pembayaran investasi pelatihan dilakukan:( ) Pada saat registrasi( ) Ditransfer melalui bank pada tanggal ...................................................... (fotokofi bukti transfer harap dilampirkan)

Demikian dan terima kasih...., .......... 2015Tertanda

( ..)