form pendaftaran prb
DESCRIPTION
y8uoiTRANSCRIPT
-
BPJS Kesehatan
Kantor Divisi Regional IV/Kantor Cabang Tangerang
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK
Berdasarkan surat rujukan balik dari :
Dokter : Poli/UPF : Rumah Sakit :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nomor BPJS Kesehatan : Diagnosa : No. Telepon : Alamat : Email : Tanggal daftar :
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.
.............................................................................................................................................
(diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)
Mendapatkan Pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ..............................
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Uraian Obat Kronis
1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... 4. ....................................... 5. .......................................
Informasi lain :
Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama ...................... bulan
Obat tersebut diambil di Apotek ............................
Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS ......................... setelah..............bulan
terhitung mulai tanggal ......................
........................
Tangerang, ...../......./20.....
Peserta Yang Mendaftar,
(...........................................)
Tangerang, ...../......./20.....
Petugas BPJS Kesehatan,
(...........................................)