form pendataan warga
DESCRIPTION
mTRANSCRIPT
RT : 04 Rw: IXKELURAHAN : TEGALREJO
KECAMATAN : PEKALONGAN BARATKOTA: PEKALONGANPROVINSi : JATENG
Nama Kepala Keluarga : ..........................................Telp / HP : ..........................................Alamat : Jl. RINDANG NO .........
No.Nama LengkapJenis KelaminTempat Tanggal LahirStatusGolongan DarahPendidikan TerakhirPekerjaanTempat Bekerja
1
2
3
4
5
6
7
Pekalongan, 2014Kepala Keluarga / Wakil Keluarga
()
Petugas Pendataan
()
FORM PENDATAAN WARGA
RT : 04 Rw: IXKELURAHAN : TEGALREJO
KECAMATAN : PKL BARATKOTA: PEKALONGANPROVINSi : JATENG
Alamat :Jl. RINDANG NO. ........Nama Lengkap:............................................................................. KK** AK**Tempat Tanggal Lahir:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Jenis Kelamin: Laki Laki PerempuanGolongan Darah: A B AB OAgama : Islam Kristen Katolik Status : Kawin Hindu Budha Kong Hu Chu Belum KawinPendidikan Terakhir:SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MADI/DII/DIII* SI/SII/SIII* Pondok PesantrenKewarganegaraan : WNI WNA Pekerjaan***: PNS.....................................................................................TNI / Polisi.....................................................................................Wirausaha.....................................................................................Pekerja Swasta.....................................................................................Pelajar / Mahasiswa ..............................................................................Pensiun.....................................................................................Lain lain**** ..........................................................................................................................................................................
Pekalongan, 2014Kepala Keluarga / Wakil Keluarga
()Petugas Pendataan
()
* Coret yang tidak perlu** KK : Kepala Keluarga AK : Anggota Keluarga*** Isikan tempat bekerja**** Isikan pekerjaan dan tempat bekerja