form pengkajian jiwa new

PAGE 21

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama: Nn Yeni.... (L/P)Tanggal Dirawat:7 oktober.

Umur: 20 thn.... Pendidikan: .................

Agama: islam............................

Status: ...................................Tanggal Pengkajian: 8 Oktober.............

Alamat: Ruang Rawat: .

Pekerjaan: mahasiswaSumber Informasi: pasien dan ibu...

Jenis Kel.:

No RM:

ALASAN MASUK1 bulan yang lalu putus dengan pacar,sering melamun, marah-marah, lempar barang-barang ke orang lain II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Ny merasa bersalah karena gagall masuk polwan, putus dengan pacar,sering melamun, marah-marah, lempar barang-barang ke orang lain ..

III. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

X Ya Tidak

Jika Ya,Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

X Kurang berhasil Tidak berhasil

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

X Ya

Tidak

Bila Ya, jelaskan : .asma sejak kecil.............Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

RIWAYAT TRAUMA

TraumaUsiaPelakuKorbanSaksi

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluargaV

5. Tindakan kriminal

Jelaskan:

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual)

......................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

X Ada Tidak

Kalau ada: Hubungan keluarga : nenek .

Gejala :marah-marah..

Riwayat pengobatan: .

Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : .

1. Keadaan umum : mondar-mandir, tampak gelisah kontak mata kebawah, memukul-mukul

2. Tanda vital:

TD: 120/80 .mm/Hg

N:92..x/m

S37,2.

P18..x/m

3. Ukur: BB 55.kg TB165.cm

Turun

Naik

4. Keluhan fisik:

Tidak

Ya,

Jelaskan .5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

jam 8 pagi sesak sudah tidak ada, sinosis (-), ujung ekstremitas tidak dingin, CRT kurang dari 2 s

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar

Jelaskan:

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh: belum bisa dikaji.

b. Identitas: belum bisa dikaji

c. Peran: mahasiswid. Ideal diri: polwane. Harga diri: malu, merasa bersalah, merasa tidak berdaya

Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti/terdekat:

Ibu

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

tidak ada

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

berinteraksi tetapi sebatas di dalam rumah

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

islam, takut dosa, tetapi tidak mau sholat

b. Kegiatan ibadah

tidak pernah, tetapi dulu selalu 5 waktu

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan:


2. Kesadaran

Menurun:

Compos mentis

Sopor

Apatis/sedasi

Subkoma

Somnolensia

Koma

Meninggi

Hipnosa Gangguan Tidur: Disosiasi: . Berubah Gangguan perhatian

Jelaskan :


3. Orientasi

Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan:


4. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Lain-lain..

Jelaskan:


5. Aktifitas motorik/Psikomotor

Kelambatan :

Hipokinesia,hipoaktifitas

Katalepsi

Sub stupor katatonik

Fleksibilitas serea

Jelaskan:

Peningkatan :

Hiperkinesia,hiperaktifitas

Gagap

Stereotipi

Gaduh Gelisah Katatonik

Mannarism

Katapleksi

Tik

Ekhopraxia

Command automatism

Grimace

Otomatisma

Negativisme

Reaksi konversi

Tremor

Verbigerasi

Berjalan kaku/rigid

Kompulsif : sebutkan .

Jelaskan : membanting barang-barang

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________6. Afek dan Emosi

Adekuat

Tumpul

Merasa Kesepian

Apatis

Marah

Dangkal/datar

Inadekuat

Labil

Anhedonia

Eforia

Ambivalensi

Depresi/sedih

Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)

Jelaskan:

...

Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

7. Persepsi Sensorik

Halusinasi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penciuman

..

Ilusi

Ada

Tidak ada

Depersonalisasi

Ada

Tidak ada

Derealisasi

Ada

Tidak ada

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

Ada

Tidak ada

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

8. Proses Pikir

a. Arus Pikir

Koheren

Inkoheren

Sirkumstansial

Neologisme

Tangensial

Logorea

Kehilangan asosiasi

Bicara lambat

Flight of idea

Bicara cepat

Irrelevansi

Main kata-kata

Blocking

Pengulangan Pembicaraan/perseverasi

Afasia

Asosiasi bunyi

Lain-lain

Jelaskan:


b. Isi Pikir

Obsesif

Ekstasi

Fantasi

Alienasi

Pikiran Bunuh Diri

Preokupasi

Pikiran Isolasi sosial

Ide yang terkait

Pikiran Rendah diri

Pesimisme

Pikiran magis

Pikiran curiga

Fobia,sebutkan..

Waham:

Agama

Somatik/hipokondria

Kebesaran

Kejar / curiga

Nihilistik

Dosa

Sisip pikir

Siar piker

Kontrol pikir

Lain lain.

c. Bentuk Pikir

Realistik

Non Realistik

Dereistik

Otistik

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)

Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan)

Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)

Amnesia

Paramnesia:

Konfabulasi

Dejavu

Jamaisvu

Fause reconnaissance

hiperamnesia

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ________________________________________________________

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan Minimal

Bantuan total

Jelaskan:

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan:

3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan

:.

4. Berpakaian/berhias

Bantuan Minimal

Bantuan total

Jelaskan

:

5. Istirahat dan tidur

Tidur Siang, Lama : __12.00____ s/d _13.00____________

Tidur Malam, Lama : __21.00_______ s/d _24.00____________

Aktifitas sebelum/sesudah tidur : _mondar mandir_____ , _________

Jelaskan:

6. Penggunaan obat

Bantuan Minimal

Bantuan total

Jelaskan

:..

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktifitas dalam rumah

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci Pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________

MEKANISME KOPING

AdaptifMaladaptif

Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain. Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain..

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ... Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ....

Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ..

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .

Masalah dengan perumahan, spesifiknya ..

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ...

Masalah lainnya, spesifiknya .

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?

Penyakit/gangguan jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Mekanisme koping

Penyakit fisik

Obat-obatan

Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan: _______________________________________________________

IX. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik:

Terapi medik: - Tri heksiphenidil 2mg Haloperidol 5mg

Clorpamazin 5mgANALISA DATA

NODATADIAGNOSA KEPERAWATAN

1.DS:Sering memukulmarahDO:Mondar mandirPukul bedIntonasi naikGelisah

Tangan mengepal

Resiko perilaku kekerasan

2 DS :

Malu

Tidak bisa apa-apa

Merasa bersalah

DO :

Kontak mata kurang

merunduk

Harga diri rendah

DS: -DO:

Acak-acakan

Rambut amburadul

Baju kusutDPD

DS :

tidak sholattakut dosa

mengatakan agama islam

Distres spiritual

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..

2. ..

3. ..

4. ..

5. ..

6. ..

7. ..

8. ..

9. ...

10. dst

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..

2. ..

3. ..

Malang, .

Perawat yang mengkaji

______________________________

NIM/NIRM: .

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien:

Acak acakan Rambut amburadul

Baju kusut2. Diagnosa keperawatan:

.....defisit perawatan diri3. Tujuan khusus:

Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiriPasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baikPasien mampu melakukan makan dengan baikPasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri4. Tindakan keperawatan:

Melatih pasien makan secara mandiri Menjelaskan kebutuhan (kebutuhan makan perhari dewasa 2000-2200 kal ( perempuan ) dan laki-laki antara 2400-2800 kal setiap hari makan : minum 8 gelas (2500ml setiap hari ) dan cara makan dan minum Menjelaskan cara makan yang tertib. Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baikB. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP 3 pasien)ORIENTASI

1. Salam Terapeutik:

Selamat pagi mbak, masih ingat dengan saya. Iya betul saya perawat...2. Evaluasi/ Validasi:

bagaimana perasaan mbak pagi ini? apakah yang sudah mbak lakukan untuk mengatasi hal tersebut? Terkait dengan pertemuan kita yang kedua kemarin apakah ibu sudah merasakan adanya perkembangan??3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

Topik: Baiklah saya akan menjelaskan tentang makan minum yang baik

Waktu: tidak lama mbak kira-kira 15 menit

Tempat : diruang psikiatrik iniKERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

1. Baik mbak kita langsung mulai saja yah. Sebelumnya apakah mbak masih ingat hal-hal apa saja yang kita diskusikan kemarin?... iya betul sekali mbak kita kemarin berdiskusi tentang mandi dan berdandan. Boleh diperaktekkan sedikit tentang bagaimana cara mandi dan berdandan dan apa saja alat-alat yang di bawa.... iya betul mbak sudah bisa melakukan aktivitas yang saya ajarkan kemarin, sekarang saya akan mengajarkan tentang makan dan minum yang baik. Apakah mbak sudah siap? 2. Iya. Sekarang coba mbak sebutkan alat-alat yang dipakai untuk makan? Iya ada piring, sendok, garpu, minum.3. Sekarang saya akan mempraktekkan cama makan dan minum yang baik nanti mbak ikuti saya yah. Kalau makan itu di meja ya mbak, tangan kanan memegang sendok, tangan kiri memegang garpu, setelah itu sendok nasi secara berlahan dengan lauknya. Masukkan nasi perlahan kedalam mulut dan kunyah perlahan. Lakukan sampai habis. Kalau udah habis minum air putih dan cuci piring sampai bersih dan letakkan pada rak piring. Sekarang coba mbak praktekkan dari awal apa yang saya ajarkan tadi. Iya beners sekali mbak sudah bisa melakukan apa yang saya ajarkan tadi. Teput tangan buat mbak.4. Sekarang kita buat jadwal untuk mbak makan . mbak pengennya kalau makan jam berapa aja?5. Baik kalau sarapan jam 7 pagi, makan siang jam 12 dan makan malam jam 19.00 ...6. Apakah mbak ada pertanyaan?? Apakah ada yang belum jelas?TERMINASI:

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:

Subyektif:

bagaimana perasaan mbak sekarang?

Obyektif:

alat-alat apa saja yang butuhkan untuk makan dan minum ?..................................

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):

.iya jadi jangan lupa mbak untuk makan dan minum secara teratur..

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

baik mbak satu jam lagi saya akan kesini, untuk melakukan latian toilet trainingSTRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI(SP3 UNTUK KELUARGA)A. ORIENTASI:1. Salam

: Selamat pagi Pak2. Evaluasi: Apa yang ibu rasakan terkait kondisi mbak?3. Validasi: Usaha apa yang ibu lakukan selama ini untuk kesembuhan mbak?4. Kontrak : a. Topik: Baiklah saya akan menjelaskan tentang keadaan anak ibu,

b. Waktu: Kira membutuhkan waktu 5 menit

c. Tempat: Silakan duduk bu (di samping bed pasien)

B. KERJA

1. Saya akan menjelaskan terkait keadaan yang diderita mbak.., anak ibu megalami gangguan pada perawatan dirinya. Tadi saya sudah menjelaskan cara makan minum yang baik Yang perlu diperhatikan adalah ibu/bapak membantu/mendukung keadaan yang dialami anak ibu. Sebelumnya bagaimana cara ibu untuk merawat anak ibu?

2. Apakah manfaat yang diperoleh setelah saya ajarkan cara makan dan minum tadi?... iya ibu betul tepuk tangan buat ibu.

3. Sekarang saya ajarkan bagaimana cara makan dan minum yang benar, setelah itu ibu ajarkan kembali kepada anak ibu

4. Nanti tolong ibu bantu anaknya untuk membuat jadwal makan untuk anakny aya bu!C. TERMINASI

a. Subjektif: bagaimana perasaan ibu sekarang?b. Objektif

: jadi bagaimana untuk membantu perawatan anak ibu?c. RTL

: jadi ibu mensupport dalam merawat tentang makan dan minum anak ibu. Apa ada yang ditanyakan bu?d. Kontrak: baik bu, besok saya akan mengkaji Ibu lagi sekitar jam 08.00. Selamat pagi.JURUSAN KEPERAWATAN


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien:

No. Reg.:TanggalNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiRasionalTT

Resiko perilaku kekerasan Membina hubungan saling percaya Menjelaskan penyebab marah Menjelaskan perasaan (tanda dan gejala) saat terjadi kejadian/penyebab marah Menjelaskan perilaku yang dilakukan saat marah dan akibatnya

1. Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien

2. Perkenalkan diri : nama, nama panggilan yang perawat sukai, serta tanyakan nama dan nama panggilan pasien yang disukai

3. Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini

4. Buat kontrak asuhan : apa yang akan dilakukan dan tujuannya, berapa lama, dan tempatnya dimana

5. Jelakan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk kepentingan terapi

6. Tunjukkan sikap empati7. Diskusikan bersama pasien penyebab rasa marah/perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu8. Diskusikan tanda-tanda perilaku kekerasan bersama pasien9. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada saat marah10. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya11. Diskusikan cara mengontrol perilaku kekerasan, yaitu dengan cara patuh minum obat, cara fisik, cara sosial, dan spiritual.12. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasannya, diantaranya: patuh minum obat, fisik, cara sosial, dan spiritual.

TanggalNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiRasionalTT

2Harga diri rendaha.1.membina hubungan saling percaya 2. Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yangdimiliki2)3.Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan3)4. Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan4)5. Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan5)6. Pasien dapat menyusun jadwal untuk melakukan kegiatan yang sudah dilatih

1. Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien.2. Perkenalkan diri dengan pasien: perkenalkan nama dan nama panggilan yang perawat sukai, tanyakan nama dan nama panggilan pasien yang disukai.3. Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini.4. Buat kontrak asuhan: apa yang akan perawat lakukan bersama pasien, berapa lama akan dikerjakan, dan tempatnya dimana.5. Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk kepentingan terapi.6. Diskusikan kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan) 7. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan): buat daftar kegiatan yang dapat dilakukan saat ini. 8. Diskusikan kegiatan yang akan dipilih untuk dilatih saat pertemuan.9. Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)

1. Membina hubungna saling percaya

2. Menimbulkan kepercayaan kepada pasien

TanggalNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiRasionalTT

3Defisit perawatan diri Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri

13. Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri, berdandan, makan/ minum, BAB/BAK , 14. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri , cara dan alat kebersihan diri . 15. Melatih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku16. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan17. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri: sisiran, rias muka untuk perempuan; sisiran, cukuran untuk pria 18. jelaskan kebutuhan dan cara makan minum,latih cara makan dan minum yang baik19. Jelaskan cara BAB dan BAK yang baik20. Latih BAB dan BAK yang baik

JURUSAN KEPERAWATAN


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________Ruangan : _____________________RM No. : _________________

NO

DxTanggal & JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI

JURUSAN KEPERAWATAN


ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien

: ...................................................................Nama Mahasiswa: ...................................................................

Status interaksi perawat-klien: ...................................................................Tanggal

: ...................................................................

Lingkungan

: ...................................................................Jam

: ...................................................................

Deskripsi klien

: ...................................................................Bangsal

: ...................................................................

Tujuan (berorientasi pada klien: ...................................................................

KOMUNIKASI VERBALKOMUNIKASI NON VERBALANALISA BERPUSAT

PADA PERAWATANALISA BERPUSAT

PADA KLIENRASIONAL

P : .....................................

K : .....................................P : .....................................

K : .....................................

K : .....................................

P : ..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

P : .....................................

K : .....................................P : .....................................

K : .....................................

K : .....................................

P : ..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

P : .....................................

K : .....................................P : .....................................

K : .....................................

K : .....................................

P : ..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

P : .....................................

K : .....................................P : .....................................

K : .....................................

K : .....................................

P : ..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

Rekomendasi :.............................................................................................................................................................................................................

8

form pengkajian jiwa new

Documents