form pengurusan pangkat akademik
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :NIDN :Jabatan :Unit kerja :
menyatakan bahwaNama :Jabatan :Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
No.Kegiatan Pendidikan
dan PengajaranTempat/ Instansi
TanggalJumlahAngka Kredit
Keterangan/ Bukti
Fisik1 2 3 4 5 6
A Kegiatan Pendidikan
(1)Memperoleh Ijasah Sarjana Keperawatan
Universitas Katolik De La Salle
Manado
2008
(2)Memperoleh Ijazah Nurse
Universitas Katolik De La Salle
Manado
2009
(3)
Mengikuti Diklat fungsional dosen (AA,Pekerti dll)
LP3I Unsrat Manado
2012
(4)Mengikuti workshop Basic Life Support
HIPGABI 2010
(5)Mengikuti workshop Interpretasi EKG Dasar
HIBGABI 2011
Jumlah Kegiatan Pendidikan
B Kegiatan Pengajaran
(1) Melaksanakan Perkuliahan1. KDM 12. Keperawatan
Profesional3. Dokumentasi
Keperawatan1. KDM 22. Komunikasi
Keperawatan3. Keperawatan
Anak I&II4. Keperawatan
GerontikSub Jumlah memberi kuliah
(2) Membimbing Seminar12.
Dst.Sub jumlah membimbing seminar
(3) Membimbing KKN,PKL
1. Praktek Keperawatan Jiwa
2.Sub jumlah
(4) Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi
1.
2.
3.
Dst.Sub Jumlah
No.Kegiatan Pendidikan dan
PengajaranTempat/ Instansi
TanggalJumlahAngka Kredit
Keterangan/ Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6
(5) Penguji Ujian Akhir1.
2.
dst.Sub Jumlah
(6) Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan- Dosen PA dari
dst.Sub Jumlah
(7) Mengembangkan program kuliah-
dst.(8) Mengembangkan bahan
pengajarana. Membuat bahan ajar
Komunikasi Keperawatanb. Membuat Bahan Ajar
Keperawatan AnakSub Jumlah
(9) Orasi Ilmiah
Sub jumlah
(10) Menduduki jabatan pimpinan
a. Kepala Unit Laboratorium Keperawatan
b. Kepala Bagian Kemahasiswaan
(11)Sub Jumlah
Membimbing dosen yang
lebih rendah jabatannya
(12)Sub JumlahMelakukan datasering dan
pencakokan dosen
Sub Jumlah
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
……………., ……………… Ketua Jurusan
--------------------------------------