form. penilaian kualifikasi revisi-ii ptk i 2011

5/25/2018 Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011

1/5

EMPEMP

Bakrie Tower 26Bakrie Tower 26ththFloor,Floor,

Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna SaidKompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said

Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((

Facsimile !62"2#$ 2%%##(Facsimile !62"2#$ 2%%##(

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIENERGI MEGA PERSADA (Group)

Berdasarkan PTK No: !"Re#$s$"II%PTK%I%&''

Pengadaan : ........................................................................................................................

Proyek/Unit Kerja : ........................................................................................................................

Business Unit : ........................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anton Supriyono

abatan : !irektur.Bertindak untuk

dan atas nama : P". !#$ AS$A %N%&'$

A(amat : %mera(d A)enue *ommer+ia( Park %A/A,- (. Bou(e)ard

Bintaro aya *B! %mera(d "angerang 0 $ndonesia

"e(epon/ #a1 : 2-3,425563 / 76- 533366898 2-3 , 9562359

%mai( :Anton.Supriyonod;i,;(uidi+s.+om


2/5

EMPEMP





&* I+$n Usa,a

3. enis $jin Usaha S$UP-. Nomor 24/22224,BP-"/42,25/PB/C$/-23-

4. "angga( =asa Ber(aku 2 uni -23

9. $nstansi pemberi ijin usahaPemerintah Kota "angerang Se(atan Badan Pe(ayanan Perijinan

"erpadu

3. enis $jin Usaha "!P

-. Nomor 42.25.3.96.2-6

4. "angga( =asa Ber(aku -6 September -236

9. $nstansi pemberi ijin usahaPemerintah Kota "angerang Se(atan Badan Pe(ayanan Perijinan

"erpadu

-* Landasan .uku Pend$r$an Perusa,aan

3. Akte Pendirian P"/ Koperasi

a. Nomor Akta 2

b. "angga( 28 =ei -22

+. Nama Notaris S$'$" S$S


3/5

EMPEMP





Ak$#a Pas$#a

$

$$

$$$

Akti)a Fan+ar, Kas

, Bank

, Piutang G

, Persediaan Barang

, Pekerjaan da(am Proses

um(ah @a

Akti)a "etap

, Pera(atan dan =esin

, $n)entaris

, 'edung,gedung

um(ah @b

Akti)a Fain @+

&p

&p

&p

&p

&p

&p

&p

&p

&p

&p

&p

$C

C

C$

Utang jangka pendek, Utang dagang

, Utang pajak

, Utang (ainnya

um(ah @d

Utang jangka panjang @e

Kekayaan bersih

@a7b7+,@d7e

&p

&p

&p

&p

&p

um(ah &p um(ah &p

G"ota( Piutang terdiri dari :

Piutang jangka pendek @sampai dengan enam bu(an : &p .....................................

Piutang jangka panjang @(ebih dari enam bu(an : &p .....................................

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

um(ah : &p ....................................

*atatan : , Nera+a yang sudah diaudit o(eh Auditor $ndependent

, =e(ampirkan +opy nera+a perusahaan yang ditanda tangani o(eh direktur/Penanggung awab

Perusahaan

-* Pa+ak

3. Nomor Pokok /PPN tiga bu(an

terakhir

PPh- S,232384/PPh-/


4/5

EMPEMP





No Nama "g(/b(n/th (ahir Pendidikan

abatan

da(amIproyekI

Penga(aman

Kerja.@tahun

Pro;esi/

keah(ian

Serti;ikat

/ ijasah

3 - 4 9 6 5

!. Daa Pera4aan% Per4en0kapan (,an7a unuk +asa pe1oron0an)

Terlampir

No Nama um(ah

Kapasitas

@outputsaat ini

=erk

dantipe

"ahun

pembuatan

Kondisi

baik/rusak

Fokasi

sekarang

Bukti

Kepemi(ikkan

3 - 4 9 6 5 8

*atatan : bi(a diper(ukan dapat dibuat rin+ian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti,bukti surat pemi(ikan

harus dapat ditunjukkan pada waktu diper(ukan.

%. Daa Pen0a4aan Perusa,aan

@ni(ai 4 paket tertinggi penga(aman di bidang/ subbidang yang sudah sesuai

Terlampir

NoNama Paket

Pekerjaan

Bidang/

Sub Bidang

Pekerjaan

Fokasi

Pemberi "ugas/

Pengguna asaKontrak

"angga( Se(esai

=enurut

Nama A(amat/"e(epon

Nomor/"angga(

Ni(ai Kontrak

Berita

A+araSerah

"erima

3 - 4 9 6 5 8 32

#. Daa Peker+aan 8an0 Sedan0 D$4aksanakan (,an7a unuk +asa pe1oron0an)

PagePage 44ofof 55

Form PQ-001Form PQ-001


5/5

EMPEMP





Terlampir

NoBidang

Pekerjaan

Bidang/

Sub Bidang

Pekerjaan

Fokasi

Pemberi "ugas/

Pengguna asaKontrak

"angga( Se(esai

=enurut

NamaA(amat/

"e(epon

Nomor/

"angga(Ni(ai "angga(

Prestasi

Kerja

3 - 4 9 6 5 8 32

'. Moda4 Ker+a

Surat !ukungan Keuangan dari Bank :

Nomor :

"angga( :

Nama Bank :

Ni(ai :

!emikian persyaratan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabi(a dikemudian

hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pema(suan maka saya dan

Perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan da(am da;tar hitam perusahaan da(am

jangka waktu se(ama - @dua tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang,

undangan yang ber(aku.

"angerang - Agustus -23-

PT* D3$ A0un0 Senosa Praaa

B* A0us Tr$,ar+ono

!irektur

PagePage 55ofof 55

Form PQ-001Form PQ-001

form. penilaian kualifikasi revisi-ii ptk i 2011

Documents