form pph

FO

RM

UL

IR 1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAH

UN

PA

JAK 2 0 1 4

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

0 1 1 4 s.d1 2 1 4

• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN x PENCATATAN

• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.

SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

IDE

NT

ITA

S

NPWP : 4 4 3 7 7 7 4 0 4 6 1 8 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : K U R N I A W A N

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E L A Y A N A N K E S E HATAN KLU : 8 5 1 9 2

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 1 8 5 5 6 4 2 2 /

: X KK HB PH MT

NPWP ISTERI/SUAMI :

RUPIAH *)

A. P

EN

GH

AS

ILA

N N

ET

O

1.1 28,950,000

2.2 -

3.3 -

4 4.4 -

5.5 28,950,000

…………………………………………………………………………………………………………………………..6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG 7 28,950,000

8. KOMPENSASI KERUGIAN 8 -

9.9 28,950,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAKTK / K / 2 K / I / 10 30,375,000

11.11 (1,425,000)

12.12 NIHIL

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 13 -

14.14 NIHIL

D. K

RE

DIT

PA

JAK

15.15 -

16. x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14-15) 16 NIHIL

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN 17a

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) 17b

18.18

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)(16-18) 19 NIHIL

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohona. DIRESTITUSIKAN c.

b.DIPERHITUNGKAN DENGAN

d.UTANG PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21DIHITUNG BERDASARKAN :

a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

G. L

AM

PIR

AN

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

c. i.

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j.

e. k.

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN

TANDA TANGAN

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 1 0 3 2 0 1 5

NAMA LENGKAP : K U R N I A W A N

NPWP : 4 4 3 7 7 7 4 0 4 6 1 8 0 0 0

F.1.1.32.16

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

B.

PE

NG

HA

SIL

AN

K

EN

A P

AJA

K

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

C.

PP

h

TE

RU

TA

NG

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) [Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

E. P

Ph

KU

RA

NG

/ L

EB

IH

BA

YA

R

TGL LUNAS

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)

F. A

NG

SU

RA

N P

Ph

PA

SA

L

25

TA

HU

N P

AJ

AK

B

ER

IKU

TN

YA

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN LAIN DAN BIAYA

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

FO

RM

UL

IR C LAMPIRAN - I

TAH

UN

PA

JA

K 21770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN: • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : X TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

NPWP AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK:

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK:

RUPIAH 1.

a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. 2a

b.2b

c. 2c

d.2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i.2i

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG

MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :

BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI FISKAL

j. 2j

k. 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. 3a

b.3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

2 0 1 4

s.d

BL TH BL TH

PEMBUKUAN PENCATATAN

BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

TIDAK DIAUDIT

RUPIAH

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

FO

RM

UL

IR HALAMAN 2 LAMPIRAN - I

TAH

UN

PA

JAK

2 0 1 41770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• 0 1 1 4s.d

1 2 1 4

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 4 4 3 7 7 7 4 0 4 6 1 8 0 0 0


BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

NO. JENIS USAHA

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS 96,500,000 30 28,950,000

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB 28,950,000

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO.PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

1

2

3

4

5

6

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN

PEREDARAN USAHA

(Rupiah)

NORMA

(%)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

NAMA DAN NPWPPEMBERI KERJA

PENGURANGAN PENGHASILAN BRUTO/BIAYA

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

JUMLAH PENGHASILAN NETO (Rupiah)

FO

RM

UL

IR 1770 - II LAMPIRAN - II

TAH

UN

PA

JAK 2 0 1 4

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADIs.d

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN PENCATATAN


NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A :

NO

NOMOR TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)

- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL

21/ 22/23/24/26/DTP *)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(Rupiah)

15 dst

FO

RM

UL

IR 1770 - III LAMPIRAN - III

TAH

UN

PA

JAK

2 0 1 4SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• s.d

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK• PEMBUKUAN PENCATATAN


NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4)

1.

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5.

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

12.

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

16.

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3.

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

DASAR PENGENAAN PAJAK/PENGHASILAN BRUTO

PPh TERUTANG (Rupiah)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSANPENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

FO

RM

UL

IR 1770 - IV LAMPIRAN - IV

TAH

UN

PA

JAK 2 0 1 4

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 4 s.d 1 2 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 4 4 3 7 7 7 4 0 4 6 1 8 0 0 0


BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Mobil Avanza Tipe G 2011 140,000,000 BFI Finance

2 Rumah Lt.214/LB 77 2004 330,000,000 OCBC NISP

3

4

5

6

7

8

9

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 BFI Finance Jl. Kedung Cowek , Surabaya 2015 50,000,000

2 OCBC NISP Bank Jl. Pahlawan, Mojokerto 2011 220,000,000

3

4

5

6

7

8

9

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 270,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 WINDY RACHMAWATI ISTERI IBU RUMAH TANGGA

2 FARRAH ALIFIA PUTRI ANAK PELAJAR SMP

3 FAYZA SHAFIRA RENIANTI ANAK PELAJAR SD

4

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

KODE HARTA

HARGA PEROLEHAN

(Rupiah)

KODE UTANG

TAHUN PEMINJAMAN

JUMLAH (Rupiah)

5dst

form pph

Documents