Propinsi : Tanggal Survey :

Balai Besar/Balai : Cuaca :

Satker : Status Jalan * :

PPK : Segmen :

Nomor Ruas Jalan : Penilik Jalan :

Nama Ruas Jalan :

Ki Ka -

-----------

- - - - -

Penilik Jalan

* **

()

FORMULIR PENILIKAN JALANDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Catatan KM

Catatan :Diisi ( N= Jalan Nasional, P = Jalan Propinsi, K = Jalan Kotamadya/Kabupaten)

Lihat tabel Kerusakan

No. Kondisi

Posisi Kategori Kerusakan ** Jenis Kerusakan Luas (m2) J (buah) Lain-lain