NO NO. KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3

NAMA LENGKAP

HUB. KEL TGL. LAHIR1 = P

TEMPAT LAHIR2 = S3 = I4 = A5 = T

4 5 6

TGL. LAHIR JENIS KELAMIN STATUS KAWIN

DD/MM/YYYY 1 = L, 2 = P

1 = BK2 = K

3 = CH4 = CM

5 = TDK TAU7 8 9

ALAMAT TEMPAT TINGGAL RT RW KODE POS KODE KECAMATAN

10 11 12 13 14

NAMA KECAMATAN KODE DESA NAMA DESA KODE FASKES TK. I

15 16 17 18

NAMA FASKES TK. I KODE FASKES DOKTER GIGI NAMA FASKES DOKTER GIGI

19 20 21

NOMOR TELPON PESERTA EMAIL

22 23

NPP JABATAN

STATUS1 = TETAP

2 = KONTRAK3 = PARUH WAKTU

4 = PENERIMA PENSIUN

24 25 26

KELAS RAWAT

TMT KERJA AKTIF GAJI POKOK + TUNJ. TETAP

1 = KLEAS I2 = KELAS II3 = KELAS III

27 28 29

KEWARGANEGARAAN ASURANSI LAINNYA1 = WNI

NO. POLIS NAMA ASURANSI2 = WNA

30 31 32

NO NPWP NO PASSPORT

33 34