KOP SURAT MADRASAH

Form BSM 01Diisi oleh Tim Madrasah

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH ..............................

KECAMATAN PERCUT SEI TUANNOMOR : ................................

TENTANGPENETAPAN CALON PENERIMA

PROGRAM BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN AJARAN 2012 / 2013

PERIODE JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2013

KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA ................................

Menimbang :

Mengingat :

Memperhatikan : ......................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :Pertama : ........................................

Kedua : .......................................

Ketiga :

Ditetapkan di : ......................................Tanggal: Juni 2013

Kepala Madrasah

...............................

Tembusan :1. Yth, Ka.Kanwil Kementerian Agama Prov.SU di Medan.2. Yth, Ka Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang.

Form – 02

Diisi oleh Tim Madrasah

BERITA ACARA SURAT KEPUTUSANLampiran SK Nomor : ...............................

Madrasah Tsanawiyah Swasta ...........................

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan Juni tahun dua ribu tiga belas ,Dewan Guru

Madrasah Tsanawiyah Swasta ................................ bersama Komite Madrasah telah melakukan seleksi

Penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MTs Tahun Ajaran 2012/2013 Periode

Januari s/d Juni 2013 dengan berpedoman pada Buku Pedoman Pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin Tahun

2013.

Berdasarkan pedoman pelaksanaan tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima dana Program

BSM untuk MTs ...................... Tahun Ajaran 2012/2013 periode Januari s/d Juni 2013 seperti tertera pada

lampiran 1, 2, 3 ( form - 03, form - 04, form – 05 )

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Kepala Madrasah

2 Komite Madrasah

3 Guru

4 Guru

5 Guru

MengetahuiKetua Komite Madrasah Kepala Madrasah

..................................... ...................................

KOP SURAT MADRASAH

SURAT KETERANGANNomor : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTs ............................ Kecamatan ......................, dengan ini

menerangkan bahwa :

No Nama Siswa Kelas NISN

Benar nama – nama tersebut diatas siswa MTs ............................. dan masih aktif belajar pada semester genap Tahun Pelajaran 2012/2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

........................., Juni 2013

Kepala Madrasah

...................................

KOP SURAT MADRASAH

SURAT PERNYATAANNomor : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTs ............................ Kecamatan ......................, dengan ini

menerangkan bahwa :

No Nama Siswa Penerima Nama Siswa Pengganti Alasan Penggantian

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

........................., Juni 2013

Kepala Madrasah

Materai 6000

...................................