format dokumentasi keperawatan pediatrik.docx
TRANSCRIPT
FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PEDIATRIK
Bagian I : ANAMNESA
Nama :...............................................................................................
Nama panggilan :................................................................................................
Waktu datang :................................................................................................
Ditemani oleh :................................................................................................
Hubungan dg Pasien :................................................................................................
Kemampuan berbahasa : Ya Tidak
Diterima dari : Masuk sendiri Klinik
Dokter Pindahan
Diagnosa Pertama masuk :................................................................................................
Tanda-tanda vital : T = ...................... R = ......................
P = ...................... S = ......................
Tinggi badan = .......... cm Lingkar kepala = ...... cm
Berat badan = .......... kg Lingkar Perut = ...... cm
Berat lahir = .......... cm
Riwayat Kesehatan :................................................................................................
Riwayat Kesehatan Sekarang :..........................................................................................
Alasan masuk rumah sakit :............................................................................................... .
Alasan masuk RS sebelumnya : Ya Tidak
Penjelasan :........................................................................................................................
Masalah kesehatan yang lainnya : Ya Tidak
Penjelasan :........................................................................................................................
Alergi
Obat : Ya Tidak
Keterangan :.......................................................................................................................
Makanan : Ya Tidak
Keterangan :.......................................................................................................................
Darah : Ya Tidak
Keterangan :.......................................................................................................................
Getah : Ya Tidak
Keterangan :.......................................................................................................................
Lain-lain : Ya Tidak
Keterangan :.......................................................................................................................
Imunisasi
Dimana anak diimunisasi :..............................................................................
Kapan dilakukan diimunisasi :..............................................................................
Riwayat Penyakit menular : Ya Tidak
Keterangan :.......................................................................................................................
Pengobatan
Nama : ......................................................................................................
Dosis : ......................................................................................................
Rencana : ......................................................................................................
Dosis terakhir : .......................................................................................................
Bentuk Obat : Pil Serbuk Cairan Kapsul
Bagian I : ANAMNESA LANJUTAN
Informasi Umum :…………………………………………………………………………………
Lembar kerja masuk pasien :……………………………………………………………………
Ya Tidak
Dimasukkan/ rujukan Kebutuhan
Persetujuan :………………………………………………………………………………………
Ya Tidak
Identitas Pasien :.............................................................................................................
Identitas orang tua :............................................................................................................
Standar Pendidikan Keluarga dan Pasien :........................................................................
Orientasi :………………………………………………………………………………………….
Lingkungan Tindakan Keamanan Perawatan rutin
Makanan Staf RS
Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :
Bagian II : PENGKAJIAN FISIK
Neurologi Siaga Depresi
Stu por Coma
Ukuran pupil
Kanan Kiri
Reaksi pada Cahaya
Kanan : Tajam Lembam Tidak ada reaksi
Kiri : Tajam Lembam Tidak ada reaksi
Membuka Mata : Spontan Dengan Suara
Rangsangan sakit Tidak membuka
Respons verbal : Orientasi Kata-kata tidak tepat
Pusing Kata-kata tidak logis
Tidak ada
Respons motorik : Patuh pada perintah Sakit
Dibatasi Pleksi
Tidak ada Ekstensi
Glascow, Sale, Sore :
Refleks : Ada/ Mampu Tidak ada
Menelan : Ada/ Mampu Tidak ada
Kesulitan aktivitas : Ada Tidak
Penjelasan :………………………………………………………………..................................
Rasa sakit
Sakit yang dirasakan : Ada Tidak
Penjelasan :........................................................................................................................
Kepala / Leher / Muka
Periksa, jika ada jelaskan : Lesi Bengkak Gigi tanggal
Drainage Massa Lain-lain
Penjelasan :........................................................................................................................
Bagian II : PENGKAJIAN FISIK (Lanjutan)
Respirasi :
Ritme : Beraturan Apnea
Tidak beraturan Ventilasi buatan
Kedalaman : Dalam Dangkal
Usaha nafas : Eskpansi dada
Bersungut-sungut Menggunakan otot
Suara nafas : Bersih Wheezing Ronchi
Sekresi : Warna : .................... Jumlah : .................................................
Data lain-lain :................................................................................................................. ....
Kardiovaskular
Ritme : Beraturan
Pace maker : Ya
Tidak beraturan Tidak
Nadi : Cepat Tife Dangkal
Eliminasi
Abdomen : Keras Lokasi nyeri
Distensi Asites
Tidak ada distensil
Cateter (Tipe dan ukuran) :.................................................................................................
Data-data lain :..................................................................................................
Musculoskeletal
Berjalan : Tetap Berubah Uraian :........................................
ROM Pasif : Penuh Dibatasi Uraian :........................................
Kekuatan otot : Kuat Lemah Tidak
Bunyi
tulang : Normal Kaku Lemah Kejang
Data-data lainnya :..........................................................................................................
Kulit
Warna : Pucat Kebiru-biruan Bintik-bintik
Merah Ikterik
Membran mukosa : Lembab Kering
Suhu : Hangat Panas Dingin
Turgor : Elastis Lembut
Periksa, jika ada uraikan.
: Lesi Memar Pleki
: Oedema Kudis Bekas luka
Uraian :.............................................................................................
Jalannya pembuluh darah :……………………………………………………………………..
Data pasien lainnya :................................................................................................
Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :
Bagian II : ADI (Aktivitas Sehari-hari)
Masalah-masalah :
- Pendengaran Ya Tidak Uraian :...............................................
- Penglihatan Ya Tidak Uraian :...............................................
Pengkajian tingkat ketergantungan anak :
Tidak tergantung Alat bantu sebagai asisten
Perlu alat-alat bantu Alat dari bantuan orang lain
Bergantung sepenuhnya
Kategori :…………… Score :………………………………………………………………...
Uraian jika score lebih dari 4.
Makan ....... ....................................................................................................
Berpakaian ....... ...................................................................................................
Eliminasi ....... ...................................................................................................
Seks ....... ....................................................................................................
Perubahan dalam penggunaan alat-alat : Ya Tidak
Kebutuhan mobilisasi
Berjalan : Tidak bergantung Butuh asisten...............................
Berpindah : Tidak bergantung Butuh asisten...............................
Pergerakan di TT : Tidak bergantung Butuh asisten.............................
Perubahan awal dari mobilisasi : Ya Tidak
Uraian : ........................................................................................................
Kebutuhan keamanan
Di TT Pengawasan Sandal
Berpakaian Pengawasan khusus
Aktivitas rutin :
Diet :
Program makan...................................................................................
Penggunaan alat makan......................................................................
Kesulitan Ya Tidak
Uraian..................................................................................................
Kehilangan BB Ya Tidak
Uraian.................................................................................................
Yang lain-lain
Toilet : BAB /BAK...............................................................................
Penggunaan kata-kata.......................................................................
Data yang berhubungan lainnya........................................................
Tidur
Waktu tidur ........................................................................................
Kesulitan tidur....................................................................................
Tidur siang.........................................................................................
Mandi
Kebiasaan…………………………………………………………………
Waktu mandi......................................................................................
Data lainnya………………………………………………………………………………………
Perkembangan
Perubahan apa yang dilihat dari perkembangan anak tersebut :.........................
Perkembangan sesuai usia : Ya Tidak
Persepsi Orang tua : ...........................................................................................
Bagian III : Contoh Riwayat
Seksual/ Reproduksi
Keaktifan : Ya Tidak Tidak dilakukan
Sejarah : Kehamilan Kelainan, transmisi seksual
Cara mengawasi kelahiran.................................................................................................
Periode haid yang lalu: Berubah Tetap Uraian.....................................
Data pasien lain .............................................................................................................
Pengkajian psikososial ……………………………………………………………………….
Pengkajian keluarga ………………………………………………………………………….
Cara yang terbaik untuk perawatan : Siang hari Malam Lain- lain.....................
Siapa yang berpartisipasi dalam perawatan anak .........................................................
Pengasuh utama anak .................................................................................................
Diaman anak sehari-hari : Di rumah Sekolah
Perawat harian Lain-lain
Tingkat pendidikan ……………………………………………………………………………
Orang yang tinggal serumah ……..................................................................................
Susunan perawatan anak untuk saudara kandung .......................................................
Orang tua lain …….........................................................................................................
Rencana tindak lanjut …….............................................................................................
Apakah ada partisipasi : Tidak Ya, bagaimana......................
Apakah ada informasi lain yang harus diketahui ………….............................................
Pengkajian kebudayaan ………………………………...……………………………………
Sumber kepercayaan yang diinginkan orang tua dari atau anak …...............................
Pengobatan stres dan strategi koping ...........................................................................
Adanya stres dalam keluarga yang baru .......................................................................
Siapa yang menolong anak ketika stres ........................................................................
Apa yang menjadi kekhawatiran saat di RS …...............................................................
Apa yang menjadi kekhawatiran anak ...........................................................................
Apa yang membuat anak mempermudah, ketika di RS.....................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :
Bagian IV : Pendidikan
Identifikasi Pembelajaran
Apakah membutuhkan pendidikan di daerah selanjutnya
Kelainan psikologi Ya Tidak ................................................................
Laboratorium Ya Tidak ................................................................
Diet Ya Tidak ................................................................
Perawatan Ya Tidak ................................................................
Pengobatan Ya Tidak ................................................................
Kriteria hasil Ya Tidak ................................................................
Lain-lain Ya Tidak ...............................................................
Batas-batas untuk belajar
Sensorik Ya Tidak .................................................................
Badan/ fisik Ya Tidak .................................................................
Kognitif Ya Tidak .................................................................
Sosial budaya Ya Tidak ................................................................
Motivasi untuk belajar …………………………………………………………………..
Waktu yang baik untuk belajar ................................................................................
Data pasien lainnya ……................................................................................................
Kebutuhan antisipasi
Antisipasi perawatan di rumah ………....................................................................
Perawatan di rumah ……........................................................................................
Fasilitas perawatan jangka panjang ......................................................................
Peralatan (O2, Suction dll) ......................................................................................
Pengobatan ............................................................................................................
Persediaan transportasi ……..................................................................................
Kursi roda …...........................................................................................................
Hubungan dengan sekolah ....................................................................................
Imunisasi lanjutan …...............................................................................................
Lain-lain …………………………………………………………………………………..
Adanya keterlibatan dengan :........................................................................................
Agen perawatan rumah : Ya Tidak
Nama :.................................................................
Hubungan :.................................................................
Pekerjaan : Ya Tidak
Nama :................................................................
Tabib Utama Nama :................................................................
Data pasien lainnya :.................................................................................................. ........
Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :
http://likalikuluke.multiply.com/journal/item/6?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem
FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEDIATRIK Jan 24, '08 3:16 PM
untuk semuanya