format ovm
DESCRIPTION
Formulis otopsi verbal maternalTRANSCRIPT
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL
No Kasus
KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)RAHASIA
FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON MEDIS
1. IDENTITAS RESPONDEN1.1Nama/Hubungan /
1.2Nama/Hubungan /
2. IDENTITAS IBU DAN SUAMINo
2.1Nama Ibu
2.2Umur Ibu_________ tahun
2.3Pekerjaan
2.4Pendidikan1. Tidak Sekolah2. Sekolah Dasar3. SMP4. SMA5. Akademi/Universitas9. Tidak tahu
2.5Berapa lama ibu sekolah __________ tahun
2.6Nama Suami
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.7Umur Suami________ tahun88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8Pekerjaan
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.9Pendidikan suami1. Tidak Sekolah2. Sekolah Dasar3. SMP4. SMA5. Akademi/Universitas8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)9. Tidak tahu
2.10Berapa lama suami ibu sekolah
__________ tahun88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.11AlamatDesa/Kelurahan:RT/RW:Kecamatan:
2.12Kepemilikan rumah1. Rumah sendiri2. Rumah keluarga3. Sewa/kontrak
2.13Lantai rumah1. Tanah2. Bukan tanah
2.14Dinding rumah1. Tembok2. Bukan tembok
2.15Listrik1. Ya2. Tidak
2.16Telepon1. Ya2. Tidak
2.17Stiker P4K1. Ya2. Tidak
2.18Jarak rumah dengan RS terdekat_________ km9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.19Bisa ditempuh dalam_________ menit9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20Jarak rumah dengan Bidan atau Puskesmas terdekat_____________ km9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.21Bisa ditempuh dalam_________ menit9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3. OTOPSI VERBAL 3A. INFORMASI KEMATIANNo
3.1Tanggal kematian___/___/___ hh/bb/tt
3.2Waktu kematian___: ___ jam/mnt99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3Waktu/periode kematian
1. Hamil2. Melahirkan 3. Sesudah melahirkan 9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4Usia kehamilan______ bulan 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5GPA
3.6Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga2. Rumah dukun3. Polindes4. Pustu5. Rumah Bidan6. Puskesmas7. RS8. Dalam perjalanan ke fasilitas9. Lainnya: ________________
3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANGNo
3.7Apakah ibu mendapat asuhan antenatal1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
3.8Bila Ya, dimana? 1. RS2. RB3. PKM4. Polindes5. Posyandu6. Bidan Praktek Swasta7. Lainnya: _________8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)9. Tidak tahu
3.9Pemberi asuhan antenatal1. Dokter spesialis2. Dokter umum3. Bidan 4. Perawat8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)9. Tidak tahu
3.10
Jumlah pemeriksaan1. Trimester I ______ kali2. Trimester II ______ kali3. Trimester III ______ kali Total: _________ kali88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)99. Tidak tahu
3.11Pelayanan antenatal yang diterima 1. Pencarian penyakit mengidentifikasi penyakit yang dimiliki ibu2. Promosi kesehatan3. Persiapan persalinan termasuk rencana persalinan4. Persiapan kedaruratan8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)9. Tidak tahu
3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC
Kondisi risiko yang ditemukan pada saat pemeriksaan antenatalYaTidakTidak diperiksaUsia kehamilan pada saat ditemukan kondisi risikoTindakan/rujukan, obat, tindakan lain oleh siapa?
3.12 Perdarahan jalan lahir
3.13 Hemoglobin < 8 g %
3.14 Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada primigravida
3.16 Kehamilan ganda
3.17 Perkiraan janin besar
3.18 Edema muka/tangan
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:
4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
No
4.1Perdarahan sebelum melahirkan
1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik atau MOLA)9. Tidak tahu
4.2Perdarahan yang banyak setelah melahirkan1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA atau belum melahirkan)9. Tidak tahu
4.3Retensio/sisa plasenta1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA atau belum melahirkan)9. Tidak tahu
4.4Atonia uteri (tidak merasakan mulas setelah ari-ari dilahirkan)1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA atau belum melahirkan)9. Tidak tahu
4.5Robekan jalan lahir1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA atau belum melahirkan)9. Tidak tahu
4.6Partus macet/kelainan letak1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, atau MOLA)9. Tidak tahu
4.7Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi)1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, atau MOLA)9. Tidak tahu
4.8Kejang-kejang karena eklamsi1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, atau MOLA)9. Tidak tahu
4.9Penyakit lain1. Malaria2. TBC3. Penyakit jantung4. Anemia5. Asma6. Lainnya, sebutkan:
7. Tidak ada
5. RIWAYAT PERSALINAN No
5.1Tanggal persalinan___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi
5.2Waktu persalinan___: ___ jam/mnt
___: ___ jam/mnt
___: ___ jam/mnt
99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.3Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan? ______jam88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu1. Kepala2. Kaki3. Bokong4. Tangan9. Tidak tahu
5.5Cara persalinan1. Spontan/Normal2. Vakum/forsep3. Ekstraksi Bokong4. Versi ekstraksi5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6Tempat persalinan1. Rumah sendiri/keluarga2. Rumah dukun3. Polindes4. Pustu5. Rumah Bidan6. RS7. Dalam perjalanan ke fasilitas8. Lainnya: ________________
5.7Penolong persalinan1. Dukun 2. Keluarga3. Bidan4. Dokter5. SpOG6. Lainnya, sebutkan __________
5.8Jika ibu meninggal sebelum melahirkan, berapa menit ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai kemudian meninggal?_______ jam88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal setelah melahirkan)99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9Adakah perdarahan banyak pada ibu sebelum meninggal?1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
5.10Bila ada1. Sebelum melahirkan2. Pada waktu melahirkan3. Setelah melahirkan4. Keguguran8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada perdarahan banyak sebelum meninggal)9. Tidak tahu
5.11Apakah ari-ari sudah dilahirkan?1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil ektopik, MOLA atau belum melahirkan)9. Tidak tahu
5.12Panas tinggi1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
5.13Keluar cairan berbau1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
5.14Nyeri ulu hati, pandangan kabur, sakit kepala hebat, tekanan darah tinggi1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
5.15Kejang-kejang (karena eklamsi)1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
5.16Kesadaran menurun 1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
5.17Keluar air-air sebelum melahirkan (lebih dari 6 jam sebelum melahirkan)1. Ya2. Tidak 9. Tidak tahu
5.18Lain-lain, sebutkan
6. RUJUKANPada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)No Kasus
Hal 5 dari 13versi 21.11.09 RAHASIA
INFORMASI RUJUKANInformasiTempat/Orang PertamaTempat/Orang KeduaTempat/Orang Ketiga Tempat/Orang KeempatTempat/Orang Kelima
a. Tempat/orang yang dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari pertolongan tsb?Tanggal:________jam _____Tanggal:________Jam _____Tanggal:________jam _____Tanggal:________jam _____Tanggal:________jam _____
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan_____________ km_____________ km_____________ km_____________ km_____________ km
f. Kapan penolong sampai ke tempat ibu, atau ibu sampai ke tempat penolong?Tanggal:________jam _____Tanggal:________Jam _____Tanggal:________jam _____Tanggal:________jam _____Tanggal:________jam _____
g. Berapa lama ibu mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb?_________ jam _________ menit_________ jam _________ menit_________ jam _________ menit_________ jam _________ menit_________ jam _________ menit
h. Jika pertolongan terlambat diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang dilakukan: (catat semua tindakan yang diberikan termasuk obat dan tindakan lain)
j. Kesimpulan hasil pertolongan yang dilakukan
- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 7.13, isikan dengan TIDAK SESUAI
7.1Pernah ada riwayat kematian perinatal1. Ya : ____________2. Tidak 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2Jumlah persalinan sebelumnya1. Lahir hidup: _________2. Lahir mati: __________3. Keguguran termasuk ektopik:_________88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3Jarak dengan kehamilan terakhir________ tahun _______ bulan88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4Perdarahan sebelum melahirkan
1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.5Perdarahan yang banyak setelah melahirkan1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.6Retensio/sisa plasenta1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.7Atonia uteri (tidak merasakan mulas setelah ari-ari dilahirkan)1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.8Robekan jalan lahir1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.9Partus macet/kelainan letak1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.10Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi)1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.11Kejang-kejang karena eklamsi1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.12Operasi sesar1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.13Perkiraan janin besar 1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)9. Tidak tahu
7.14Lain-lain, sebutkan
8. MASALAH NON MEDISApakah masalah berikut ditemui?SistemContohPenjelasan
Personal/Keluarga/Masyarakat Terlambat mencari bantuan1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi1. Rendah2. Cukup9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K)1. Ada2. Tidak ada9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan (mis. Kehamilan tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga)1. Ada2. Tidak ada9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan1.Baik2.Tidak baik9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan1.Baik2.Tidak baik9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional1.Ada2.Tidak ada9.Tidak tahu
Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi antar fasilitas kesehatan1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit dijangkau1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan1.Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk berfungsinya fasilitas)
Kurangnya fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk ketersediaan darah)1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
Masalah tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)Kurangnya sumberdaya manusia1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
AdministrasiKesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu atau akses terhadap Jamkesmas/Jamkesda.1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu
9. KESIMPULANSebab kematian maternal adalah : ___________________________________
10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama (tuliskan)
Jabatan
Telepon
Fax
TanggalTanda tangan:
Hal 13 dari 13versi 16.01.10 RAHASIA