Nomor Lampiran H a I

: 1716-SQ-LO-VI-2013: Satu berkas: Permohonan Pendaftaran PerusahaanUsaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi

Jakarta, 21 Juni 2013Yang terhormat,Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi u.p. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas Gedung Plaza Centris Lt. 14Jl. H. R: Rasuna Said Kav. B-5Jakarta SelatanBerdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia No. 27 Tahun 2008 tentang Kegiatan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran perusahaan kami sebagai perusahaan Usaha Penunjang di bidang Minyak dan Gas Bumi dengan klasifikasi bidang usaha sebagai berikut:Bidang Usaha

Subbidang Usaha

Bagian Subbidang Usaha

Subbagian Subbidang Usaha

Bersama ini terlampir Formulir Data Pemohon Surat Keterangan Terdaftar Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi yang telah kami isi.Demikian pengajuan permohonan kami. Atas perhatian Bapak/lbu, kami ucapkan terima kasih.

PT. Sertco Quality

materai

Zulfikar Nahrowi Direktur

FORMULIR DATA PEMOHONSURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMIKETERANGAN PEMOHON

Nama Badan Usaha

Alamat Lengkap

Nomor Telepon

Nomor Faksimile

Alamat e-mail

PERNYATAAN PEMOHONMenunjuk surat kami nomor 1716-SQ-LO-VI-2013 tanggal 21 Juni 2013 perihal permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak atas nama PT. Sertco Quality menyatakan:1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kami buktikan kebenarannya;2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan; dan3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.materai

Zulfikar Nahrowi

DirekturKLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHONBidang Usaha

Subbidang Usaha

Bagian Subbidang Usaha

Subbagian Subbidang Usaha

Jenis PermohonanPerpanjangan I Baru

A. DATA PEMOHON1. Data UmumDOKUMENNOMORPENERBITTANGGAL TERBITBERLAKU HINGGA TANGGAL

Akte Notaris PendirianPerusahaanN/A

Akte Notaris Perubahan TerkiniN/A

Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP)Ditjen PajakN/A

Surat Keterangan DomisiliPerusahaan< PemdaSetempat>

2. Data KhususDOKUMENNOMORPENERBITTANGGAL TERBIT' BERLAKU HINGGA TANGGAL

Persetujuan Penanaman ModalAsing (dari BKPM)*

lzin Usaha Tetap (dari BKPM)*

Surat lzin usaha sesuai dengan bidang usaha yang dimohonkan

Keterangan:1. *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA).2. **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendafataran bagi Agen Tunggai/Distributor, dst.B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAANNO.ASOSIASINOMOR ANGGOTABERLAKU HINGGA

1'

2'.

3.

dst

Keterangan:-Bagan struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhi cap perusahaan pemohon.C. DATA TENAGA KERJA1. Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon I Quality Assurance I Quality Control (QA/QC)(dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan untuk setiap tenaga ahli)NO.NAMA LENGKAPSTATUSPOSISI/ JABATANPENDIDIKAN TERAKHIRPELATIHANKETERANGAN

JENJANGJURUSANJUDULPELATIHANSERTIFIKAT

1.

2.

3.

..dst

Keterangan:Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan. Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN.2. Jumlah Tenaga KerjaTENAGA KERJAJumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Penpldikan Terkahir

Sekolah Dasar{SO)Sekolah MenengahPertama{SMP)Sekolah MenengahAtas{SMA)Diploma{D-3)Sarjana{S-1)Paska Sarjana{S-2)Doktor{S-3)

Indonesia(WNI)

Asing(WNA)

E. PELATIHAN TENAGA KERJA1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouseNo.Jenls PelatlhanKeterangan

1.Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran

2.Kerjasama dengan Kepolisian

..dst

2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerja eksternalNo.NAMA TENAGA KERJAJenis Pelatihan

MutuK3LISOlainnya*

1.AAA

2.BBB

..dst

Keterangan:*) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan.F. DATA PERALATAN1. Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon(dllamplrkan buktl kepemlllkan peralatan I buktl kerja sama dengan plhak lain terkalt penggunaan peralatan)

No.NAMA PERALATANTIPEIKAPASITASJUMLAHLOKASISTATUS KEPEMILIKAN

1.

2.

..dst

2. Data Peralatan PendukungNo.NAMA PERALATANTIPEIKAPASITASJUMLAHLOKASISTATUS KEPEMILIKAN

1.

2.

..dst

3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan KerjaNo.NAMA PERALATANTIPEIKAPASITASJUMLAHLOKASISTATUS KEPEMILIKAN

1.

2.

..dst

G. NILAI INVESTASI(diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat Persetujuan Penanaman Modal dariBKPM, dilampirkan bukti investasi)NO.NAMA INVESTORNEGARAASALNOMINAL INVESTASIPERSENTASE

1.

2.

....dst

TOTAL100%

H. PENGALAMAN KERJA I PERFORMANCE1. Daftar PekerjaanNO.NAMA PERKERJAANTUJUAN PELAKSANAAN

1.

2.

....dst

2. Data Nilai KontrakNO.NAMA PERKERJAAN(sama dengan data pada tabel H.1)PEMBERIKERJALOKASI KERJANILAI KONTRAK

1.

2.

....dst

TOTAL

(dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon)NO.PROSEDUR YANG DIGUNAKANDESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR

1.

2.

....dst

J. DATA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY(CSR) DAN COMMUNITY DEVELOPMENT (CD)NO.KEGIATANWAKTULOKASI

1.

2.

....dst

tempat, tanggal tahun

tandatangan,dan cap perusahaan

--ooOoo----- ------------ ---- ----- -- ----