format pengkajian anak epilepsi

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA

ILMU KEPERAWATAN ANAN DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien Dan Orang Tua

Nama Anak : An. Al-Fatih Nama Ayah/Ibu : Ny. Rohma M

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta- 14-12-2012 Usia Ayah/Ibu : 44 Tahun

Usia : 3 Tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa

Anak Ke : ke-3 Alamat : Kp. Pd. Aren

Tgl Masuk : 12-12-2015 Pendidikan : SLTP

Diagnosa Medis : Epilepsi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 97778

II. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan An.F mengalami kejang ± 5 kali dengan waktu ± 5 menit

se-kali, An. F mengalami demam yaitu 39,0 5C

III.Keadaan Sakit Saat Ini

Ibu pasien mengatakan bahwa An. F tidak boleh mengalami keletihan dikarenakan

akan merangsang kejang yang dideritanya, An. F nafsu makan-nya susah.

IV.Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal : -

2. Intranatal : -

3. Postnatal : menurut ibu pasien, An.F lahir secara cesar, An. F pada saat lahir

dalam kondisi seluruh tubuh membiru.

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit masa kanak-kanak

Ibu pasien mengatakan bahwa An. F sering mengalami panas tinggi lalu

kejang, diare.

2. Pernah dirawat di RS

Ibu pasien mengatakan bahwa An. F sudah pernah dirawat di RS karena panas

tinggi di sertai kejang, berikutnya dengan diare.

3. Obat-obatan yang digunakan

Ibu pasien mengatakan obat yang digunakan ialah Ikalep Syrup pada setiap

kali An. F mengalami kejang.

4. Tindakan (Operasi)

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah mendapat tindakan operasi

5. Alergi

Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat apapun

6. Kecelakaan

Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

7. Imunisasi

Ibu pasien mengatakan pasien di Imunisasi secara lengkap

VI.Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

Ket :

: Penderita Epilepsi

: Perempuan

: Laki-laki

: Memiliki riwayat kejang

Ibu dari Ny. R dan Tn.X adalah penderita epilepsi, Ny. R menikah dengan

Tn. X dan memiliki 3 orang anak. Ke 3 orang anaknya memiliki riwayat penyakit

kejang, anak per-1 Ny. R pernah mengalami kejang 1 kali yaitu pada saat anak Ny

R mengalami panas tinggi lalu mengalami kejang dan sampai saat ini anak Ny.R

yang pertama belum pernah mengalami kejang lagi. Sedangkan anak ke 2 Ny.R

riwayatnya sama dengan anak yang per-1 bila panas tinggi akan mengalami kejang,

anak yang ke-3 yaitu An. F mengalami kejang hampir pada setiap saat, menurut

Ny.R pasien akan mengalami kejang pada saat pasien mengalami keletihan, dan

melihat benda yang berputar.

Ibu dari Ny. R

An. F

Ibu dari Tn. X

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh, Ny. R sebagai ibu An. F karena ayah dari An. F sudah

meninggal.

2. Hubungan dengan anggota keluarga, baik dan pasien anak yang mudah

berteman dengan siapapun menurut ibu pasien.

3. Hubungan dengan teman sebaya, sangat baik dan An. F adalah anak yang

aktif.

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang tidak disukai menurut ibu pasien yaitu buah kecuali pisang

dan alpukat, An. F paling suka dengan telur dadar, wortel dan kentang.

Selera : menurut ibu pasien An. F selera makannya sangat susah.

Pola makan/jam, setengah porsi tetapi tidak pernah habis 2-3 kali per hari.

2. Pola tidur : menurut ibu pasien An. F lama tidur 3-4 jam bila tidak

mengalami kejang..

Kebiasaan sebelum tidur : menurut ibu pasien An. S tidak ada rutinitas atau

kebiasaaan saat menjelang tidur.

Tidur siang, menurut ibu pasien An. F selau tidur pada siang hari.

3. Mandi : menurut ibu pasien An. F mandi setiap 2 kali sehari

4. Eliminasi : menurut ibu pasien An. F BAK normal , BAB 1-2 kali per hari.

5. Aktvitas bermain : menurut ibu pasien An. F aktifitas bermain dengan teman

sebaya sedikit terganggu karena sakit yang di deritanya, tetapi An.F tetap

bisa bermain dengan teman sebaya di RS walaupun tidak lama.

IX. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa Medis : Epilepsi

2. Tindakan Operasi : -

3. Status Nutrisi : -

4. Status Cairan : cairan yang diberikan KAEN 1B, diberikan

sebanyak 10 tpm/menit melalui intravena (IVFD)

5. Obat-obatan : Ikalep 2x5,5 ml

Nymiko 4x1 ml

Metisoprinol 3x1 ml

6. Aktifitas : Terganggu

7. Tindakan Keperawatan : Pemberian obat,

8. Hasil Laboratorium : Pemeriksaan pada tgl 15-12-2015

HB:

.............

Hematokrit :

Trombosit

9. Hasil Rontgen : CT Scant Non kontras

10. Data Tambahan : -

X. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sakit Sedang

2. TB/BB (percentile) : 98 cm/11 kg

3. Lingkar kepala : -

4. Mata : Tidak anemis

5. Hidung : Simetris

6. Mulut : Simetris

7. Telinga : Simetris

8. Dada : Simetris, cara napas : hidung, pola napas : reguler

9. Abdomen : Kembung

10. Genetalia : Lengkap

11. Ekstermitas ; Lengkap

12. Integumen : Turgor elastis

13. Tanda Vital : S: 36,5c N: 70 x/menit R: 20 x/menit

BB : 11 Kg TB : 98 cm.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan Bergaul

2. Motorik halus

3. Kognitif dan bahasa

4. Motorik kasar

XII. Informasi Lain

Menurut ibu pasien nenek dari ibu dan nenek dari ayah An.F adalah penderita

epilepsi

XIII. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Menurut ibu pasien, An. F sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan

masalah kesehatan yang pertama yaitu kejang, masalah kesehatan yang kedua

diare, yang ke 3 kejang per 5 menit sekali.

A. Analisa Data

Data Klien Masalah Keperawatan

DS : Ibu pasien mengatakan bahwa

An. F tidak boleh mengalami

keletihan dikarenakan akan

merangsang kejang yang dideritanya.

DO :

Kes : Compos metis

K/U : sakit sedang

S: 36,5 5c N: 70 x/menit

R: 20 x/menit BB : 11 Kg

TB : 98 cm

Problem : Resiko trauma cidera

Etiologi : status fisik kurang bugar,

kelemahan.

DS: Ibu mengatakan anak tidak mau

makan, minum susu formula tidak

habis dari porsi ± 200 cc/hari. Berat

badan menurun setelah masuk rumah

sakit.

DO : Mata cekung, Turgor kulit jelek,

kulit kering dan kehilangan lemak sub

kutan , rambut jagung.

TB : 98 cm , BB : 11 Kg

Problem : Ketidakseimbangan Nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh

Etiologi : Intake yang tidak adekuat

DS : ibu banyak bertaya tentang

penyait anakanya (epilepsi)

DO : ibu tampak ingin banyak tahu

atau antusias setiap menanyakan

tentang penyakit anaknya

Probelem : kurang pengetahuan

keluarga

Etiologi : kurang informasi

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi trauma atau cidera b/d perubahan kesadaran (00035)

2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat (00002).

3. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)

Intervensi

(NIC)Rasional

Resiko tinggi

trauma atau

cidera b/d

perubahan

kesadaran

DS : Ibu

pasien

mengatakan

bahwa An. F

tidak boleh

mengalami

keletihan

dikarenakan

akan

merangsang

kejang yang

dideritanya.

DO :

Kes :

Compos

metis

K/U : sakit

sedang

S: 36,5 5c N:

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

1x24 jam diharapkan

cidera trauma tidak

terjadi dengan kriteria

hasil :

Neurological status:

Fungsi otonom dbn

Tidak ada kejang

Kontrol resiko:

faktor lingkungan

yang beresiko

terpantau

Symptom control:

Tanda dan gejala,

sumber serta onset nya

dapat teridentifikasi

Environmental

Management

Safety:

1. Identifikasi

keamanan Yang

dibutuhkan

klien baik fisik /

kognitif

2. Modifikasi

lingungan

3. Gunakan

pelindung

1. Dengan mengetahui

level keamanan yang

dibutuhkan, klien

terhindar dari cidera

2. Berfungsi untu

meminimalkan cedera

yang mungkin terjadi

3. Pengaman akan

meminnimalkan

mobilisasi dan

mencegah situasi

berbahaya

70 x/menit

R: 20 x/menit

BB : 11 Kg

TB : 98 cm

Ketidakseimb

angan

nutrisi ;

kurang dari

krbutuhan

tubuh

berhubungan

dengan intake

yang tidak

adekuat

DS: Ibu

mengatakan

anak tidak

mau makan,

minum susu

formula tidak

habis dari

porsi ± 200

cc/hari. Berat

badan

menurun

setelah

masuk rumah

sakit.

DO : Mata

cekung,

Turgor kulit

jelek, kulit

kering,

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

kekurangan nutrisi

dapat diatasi dengan

kriteria hasil:

1. Intake nutrisi dapat

terpenuhi.

2. Asupan makanan

meningkat.

3. Asupan cairan

meningkat.

4. Kebutuhan energi

meningkat.

1. Kaji adanya

alergi makanan.

2. Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk

menentukan

jumlah kalori

dan nutrisi yang

dibutuhkan

pasien.

3. Berikan makan

sedikit-sedikit

namun

frekuensinya

sering.

4. Monitor mual

dan muntah.

5. Pertahankan

terapi IV line.

6. Informasikan

pada pasien dan

keluarga

1. Untuk membantu

dalam menentukan

intervensi.

2. Membantu dalam

membuat rencana dari

untuk memenuhi

kebutuhan individual.

3. Makan sedikit-sedikit

dapat menurunkan

kelemahan dan

meningkatkan

pemasuka, juga

mencegah distensi

gaster.

4. Gejala GI dapat

menunjukkan efek

anemia (hipoksia)

pada organ.

5. Untuk

mempertahankan

kebutuhan cairan dan

elektrolit pada pasien.

6. Untuk memberikan

pengetahuan mengenai

kebutuhan nutrisi yang

rambut

jagung.

TB : 98 cm ,

BB : 11 Kg

tentang manfaat

nutrisi.

baik untuk pasien.

Kurang

pengetahuan

keluarga b/d

kurangnya

informasi

DS : ibu

banyak

bertanya

mengenai

penyakit

anaknya

(epilepsi)

DO : ibu

tampak ingin

banyak tahu

atau antusias

setiap

menanyakan

tentang

penyakit

anaknya

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

keluarga memiliki

pengetahuan yang

cukup setelah

mendapatkan

penjelasan dengnan

kriteria hasil :

1. Keluarga mampu

menjelaskan lagi

tentang pengobatan

dan

penatalaksanaan

pada klien epilepsy

dengan

menggunakan

bahasanya sendiri

1. Jelaskan pada

kelarga tetang

pengobatan

epilepsy.

2. Jelaskan pada

keluarga

tentang

olahraga yang

dapat

dilakukan

3. Jelaskan pada

eluarga tentang

efek samping

penggunaan

obat-obatan

1. Pengetahuan yang

memadai

memungkinkan klien

dan keluarga mengerti

tujuan dilakukannya

pemberian terapi /

pengobatan

2. Olahraga ringan dapat

membantu

meningkatkan

compliance paru

3. Mencegah terjadina

komplikasi akibat efek

samping pengobatan

D. CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. F

Diagnosa Medis : Epilepsi

Ruang : Mawar

Diagnosa

keperawatanImplementasi Paraf

1. Resiko tinggi

trauma atau cidera

b/d perubahan

kesadaran (00035)

2. Ketidakseimbangan

nutrisi ; kurang dari

krbutuhan tubuh

berhubungan

dengan intake yang

tidak adekuat

(00002).

3. Kurang

pengetahuan

keluarga b/d

kurangnya

informasi

1. Mengientifikasi keamanan yang

dibutuhkan klien baik fisik / kognitif

2. memodifikasi lingungan

3. menggunakan pelindung

1. Mengkaji adanya alergi makanan

2. Memonitor mual dan muntah.

3. Memberikan makan sedikit-sedikit

namun frekuensinya sering.

4. Informasikan pada pasien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

5. Memantau BB

BB: 11 Kg.

1. menjelaskan pada kelarga tetang

pengobatan epilepsy.

2. menelaskan pada keluarga tentang

olahraga yang dapat dilakukan.

3. menelaskan pada eluarga tentang efek

samping penggunaan obat-obatan

E. CATATN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No.Dk SOAP Tanda Tangan

00035 S : Ibu klien mengatakan bahwa

An. F tidak boleh mengalami

keletihan dikarenakan akan

merangsang kejang yang

dideritanya.

O : Kes : Compos metis

K/U : sakit sedang

S: 36,5 5c N: 70 x/menit

R: 20 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : Ibu mengatakan anak masih

tidak nafsu makan dan hanya

mengandalkan susu formula dan

Air putih saja

O : Kes : Compos metis

K/U : sakit sedang

S: 36,5 5c N: 70 x/menit

R: 20 x/menit

- BB : 11 kg

- Mata cekung, Turgor kulit

jelek, kulit kering, rambut

jagung.


P: Intervensi di lanjutkan

S : ibu banyak bertaya tentang

penyait anakanya (epilepsi)

O : ibu tampak ingin banyak tahu

atau antusias setiap menanyakan

tentang penyakit anaknya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. F

Usia : 3 tahun

Diagnosa Medis : Epilepsi

Data Subjectif : Ibu pasien mengatakan An.F mengalami kejang ± 5 kali

dengan waktu ± 5 menit sekali, An. F mengalami demam

yaitu 39,0 5C

Data Objectif : Kesadaran Compos metis. Keadaan umum sakit sedang S:

36,5 5c N: 70 x/menit R: 20 x/menit BB : 11 Kg TB : 98 cm.

Terpasang cairan KAEN 1B, diberikan sebanyak 10

tpm/menit melalui intravena (IVFD).

Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko tinggi trauma atau cidera b/d perubahan kesadaran

2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat (00002).


Implementasi :


a. Mengientifikasi keamanan yang dibutuhkan klien baik fisik / kognitif

b. memodifikasi lingungan

c. menggunakan pelindung

2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat (00002).

a. Mengkaji adanya alergi makanan

b. Memonitor mual dan muntah.

c. Memberikan makan sedikit-sedikit namun frekuensinya sering.

d. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

e. Memantau BB, BB: 11 Kg.


a. menjelaskan pada kelarga tetang pengobatan epilepsy.

b. menelaskan pada keluarga tentang olahraga yang dapat dilakukan.

c. menelaskan pada eluarga tentang efek samping penggunaan obat-obatan

Evaluasi :


S : Ibu klien mengatakan bahwa An. F tidak boleh mengalami keletihan

dikarenakan akan merangsang kejang yang dideritanya.

O : Kes : Compos metis. K/U : sakit sedang

S: 36,5 5c N: 70 x/menit R: 20 x/menit


P : lanjutkan intervensi

2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat (00002).

S : Ibu mengatakan anak masih tidak nafsu makan dan hanya mengandalkan susu

formula dan Air putih saja

O : Kes : Compos metis K/U : sakit sedang

S: 36,5 5c N: 70 x/menit R: 20 x/menit BB : 11 kg

Mata cekung, Turgor kulit jelek, kulit kering, rambut jagung.


P: Intervensi di lanjutkan


S : ibu banyak bertaya tentang penyait anakanya (epilepsi)

O : ibu tampak ingin banyak tahu atau antusias setiap menanyakan tentang

penyakit anaknya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

format pengkajian anak epilepsi

Documents