FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANSISTEM KARDIOVASKULER RUANG RAWAT:……………………

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. Identitas Pasien

Nama :……………. No. MR :…………….Tanggal lahir/umur :……………. Tgl masuk :…………….Jenis kelamin : L / P Tgl pengkajian :…………….Status perkawinan :……………. Sumber informasi :…………….Agama :……………. Diagnosa medis :…………….Suku :…………….Pendidikan :…………….Pekerjaan :…………….

II. Keluhan Utama………………………………………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Riwayat saat Dikaji…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

2. Riwayat saat Masuk Rumah Sakit………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pernah dirawat di RS Penyakit kronis Riwayat alergi Riwayat pemakaian obat

jantung

Ya, dengan penyakit………….. Ya, penyakit…………………... Ya, alergi……………………… Ya, obat………………………..

Tidak Tidak Tidak Tidak

Hipertensi Diabetes mellitus Dislipidemia Menopause Dll…c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Hipertensi Diabetes mellitus Jantung Ginjal Dll, sebutkan…………………………………………………………..

IV. Riwayat Sosiala. Kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat / sebelum sakit

Merokok,……batang/hari, sejak………….. Alkohol, sejak………..Gaya hidup:

1. Pola nutrisi : Jenis diet……………….. Porsi……………………. Frekuensi……………….. Pantangan makanan ……

2. Pola istirahat :……………..jam/hari3. Pola aktivitas : Olahraga Ya Tidak Teratur Tidak teratur4. Pola eliminasi :

BAB : Frekuensi……x/hari Teratur Tidak teraturKonsistensi: Lunak Padat Cair Berdarah

BAK : Frekuensi……x/hari Lancar Tidak lancar Berdarahb. Kebiasaan sehari-hari di RS

Gaya hidup:1. A. Pola nutrisi : Jenis diet……………….. Porsi…………………….

Frekuensi………………. Pantangan makanan ……. Mual Muntah Tidak nafsu maka

B. Skrining Malnutrisi / Malnutrition Sreening Tool (MST)

1

No Parameter Skor Tanggal Skrining1 Apakah pasien mengalami penurunan berat

badan yang tudak direncanakan? Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan

terakhir)0

Tidak yakin (tanyakan apakah baju / celana terasa longgar)

2

Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?o 1 – 5 kg 1o 6 – 10 kg 2o 11 – 15 kg 3o > 15 kg 4o Tidak yakin 2

2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun

o tidak 0o ya 1

3 Apakah pasien menderita sakit berat?o tidak 0o ya 2

Total skor Kesimpulan dan tindak lanjut :

Total skor 2, rujuk ke dietisien untuk asessmen gizi Total skor < 2, skrining ulang 7 hari

2. Pola istirahat :……………..jam/hari3. Pola aktivitas :

tidak mampu mobilisasi Mobilisasi di tempat tidur Duduk Mampu berjalan ke kamar mandi

4. Pola eliminasi :BAB : Frekuensi……x/hari Teratur Tidak teratur

Konsistensi: Lunak Padat Cair BerdarahBAK : Frekuensi……x/hari Lancar Tidak lancar Berdarah

V. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum

TB:…..cm BB:…..Kg GCS: Kesadaran: Compos mentis Somnolent Soporrous Coma Sinkop

b. Tanda Vital Tekanan darah :………mmHg Heart rate :………x/menit Respirasi :………x/menit

c. KepalaMata

Sklera: Ikterik Normal Konjungtiva: Anemis Normal

Hidung Penapasan cuping hidung: Ya Tidak Terpasang NGT: Ya Tidak

Mulut Terpasang ETT: Ya Tidak Leher

Terpasang IV jugular: Ya Tidak Arteri Karotis: Teraba/tidak teraba Kuat Lemah JVP:………….cmH2O

d. Dada Pola napas: Normal Tidak

Takipneu Bradipneu Hiperpneu Chine stokes Kusmaul Biot Paroxysmal Nocturnal Dyspne Dyspnea Deffort Ortopneu

Batuk: Ya Tidak Sputum: Tidak Ya Berdarah Warna…… Konsistensi……

2

Terdapat luka post operasi: Ya Tidak Kondisi luka…. Terpasang CVC line: Tidak Ya nilai CVP:…...cmH2O/mmHg Terpasang Drain / WSD: Tidak Ya Di: Warna…. Ictus cordis: Tampak Tidak tampak Pergerakan dada: Asimetris Simetris

Teratur Tidak teratur Retraksi: Ada Tidak Pulsasi katup: Tampak Tidak Iqtus qordis: Teraba thrill Tidak teraba Batas jantung: Normal Tidak Bunyi jantung I dan II: Teratur Tidak teratur Gallop: Ada Tidak Murmur: Ada Tidak Friction rub: Ada Tidak Suara napas: Vesikuler Bronchovesikuler wheezing Ronchi

e. Abdomen Pembesaran hepar: Ya Tidak Pembesaran limfa: Ya Tidak Asites: Ya Tidak Shifting dullness: Ya Tidak

f. Genital Terpasang folley chateter: Tidak Ya Terpasang condom chateter: Tidak Ya Pembengkaan skrotum: Tidak Ya

g. Ekstremitas Edema: Ya Tidak

Derajat edema: 1 2 3 4 Diaforesis: Ya Tidak Terpasang IV line: Tidak Ya Di: Terpasang nichiban / TR band: Tidak Ya Di: Sheat: Tidak Ya Di: Ciri denyutan nadi: Pulsus anarkot Pulsus seler

Pulsus paradoks Pulsus alternans Clubbing finger: Ada Tidak CRT: > 3 detik ≤ 3 detik

h. Kulit Warna kulit: Normal Pucat Integritas kulit: Utuh Terdapat ruam Terdapat lepuh Ya / Tidak Lokasi: Ukuran: Kemerahan: Ya / Tidak Lokasi: Ukuran: Luka Ya / Tidak Lokasi: Ukuran: Kulit: Hangat Dingin Lembab Suhu:…….0C

Pengkajian Risiko Kejadian Dekubitus (Skala Braden) Definisi RisikoPersepsi sensori

1keterbatasan penuh

2 sangat terbatas

3 keterbatasan ringan

4 tidak ada keterbatasan

< 10 ( risiko sangat tinggi)

10 – 12 (risiko tinggi) 13 – 14( risiko sedang) 15 – 18 (berisiko) > 19 ( risiko rendah /

tidak berisiko)

Kelembaban 1lembab terus menerus

2 sangat lembab

3 kadang-kadang lembab

4 tidak ada lembab

Aktivitas 1di tempat tidur

2 di atas kursi 3 kadang-kadang berjalan

4 sering berjalan

Mobilisasi 1tidak dapat bergerak

2 pergerakan sangat terbatas

3 keterbatasan ringan

4 tidak ada keterbatasan

Status nutrisi 1sangat buruk

2 tidak adekuat

3 adekuat 4 baik sekali

Friksi / gesekan

1bermasalah 2 potensi bermasalah

3 tidak ada masalah

Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Dewasa dan Lansia Definisi RisikoNo Risiko Skala Tgl/ Tgl/jam Tgl/jam Skor 0 – 24

3

jam (tidak berisiko) Skor 25 – 50

(risiko rendah) Skor 50

(risiko tinggi)

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir

Tidak 0Ya 25

2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0Ya 15

3 Alat bantu jalan: Bed rest / dibantu perawat Penopang, tongkat / walker Furnitur

01530

4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0Ya 25

5 Cara berjalan / berpindah Normal / bed rest / imobilisasi Lemah Terganggu

01530

6 Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa, keterbatasan diri

015

Total

VI. Pemeriksaan Psikologis……………………………………………………………………………………………………………………

VII. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan diagnostik

1. Rontgen thorax:………………………………………………………………………………2. EKG:……………………………………………………………………………………………3. Angiography:……………………………………………………………………………………4. Echocardiografi:………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Tanggal Satuan Jenis Pemeriksaan Tanggal Satuan Hb g/dl Ureum mg/dl Hematokrit % Kreatinin mg/dl Eritrosit Juta/uL Asam urat mg/dl Leukosit /mm3 SGOT u/L Trombosit /mm3 SGPT u/L PT detik CKMB u/L APTT detik Troponin T ng/ml Kolesterol total mg/dl Natrium mEq/L HDL mg/dl Kalium mEq/L LDL mg/dl Calsium mEq/L Trigliserida mg/dl Magnesium mEq/L GDS mg/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1.

2.

3.

Nama Perawat

_____________________

4