I. Rencana Asuhan Keperawatana. Pengkajian Psikogerontik

I. Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

1. Apakah klien mengalami sukar tidur?2. Apakah klien merasa gelisah?3. Apakah klien murung atau menangis sendiri?4. Apakah klien sering was-was atau kuatir?(lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya)

Pertanyaan tahap 2

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulan

2. Ada masalah atau banyak pikiran

3. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter

5. Cenderung mengurung diri?

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

II. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quessioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini

Benar Salah NomorPertanyaan

1Tanggal berapa hari ini?

2

3Hari apa sekarang?

Apa nama tempat ini?

4

5Dimana alamat anda?

Berapa alamat anda?

6

7Kapan anda lahir?

Siapa presiden indonesia?

8

9Siapa presiden indonesia sebelumnya ?

Siapa nama ibu anda?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

Jumlah Intelektual utuh

Interpretasi

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Identifikasi aspek kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek kognitif Nilai maksimalNilai klienKriteria

1Orientasi 5Menyebutkan dengan benar

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

2Orientasi

Registrasi 5

3Dimana sekarang kita berada?

Negara

Propinsi

Kabupaten

Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja, kertas) kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab

1.

3Perhatian dan kalkulasi5Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat

1.

4Mengingat 3Meminta klien untuk menyebutkan objek pd poin 2 :

1.

2.

5Bahasa 9Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut)

1.

2.

Meminta klien untuk mengulangi kata berikut tak ada jika, dan, atau, tetapi.

Klien menjawab .

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah.

Ambil ballpoint di tangan anda, ambil kertas, menulis saya mau tidur

1.

2.

3.

Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat dan menyalin gambar

1.

Total 30

III. Pengkajian ADL

Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Dengan bantuanMandiri Keterangan

1Makan

2Minum

3Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya , termasuk duduk di tempat tidur

4Kebersihan diri mencuci muka menyisir rambut menggosok gigi

5Mandi

6Berjalan dipermukaan datar

7Naik turun tangga

8Berpakaian

9Mengontrol defekasi

10Mengontrol berkemih

Total

Penilaian

0-20: ketergantungan penuh

21-61: ketergantungan berat/sangat tergantung

62-90: ketergantungan moderat

91-99: ketergantungan ringan

100: mandiri

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

NoTes koordinasiKeterangan Nilai

1Berdiri dengan postur normal

2Berdiri dengan postur normal, menutup mata

3Berdiri dengan kaki rapat

4Berdiri dengan satu kaki

5Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral

6Berdiri, lateral dan fleksi trunk

7Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang lain

8Berjalan sepanjang garis lurus

9Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

10Berjalan menyamping

11Berjalan mundur

12Berjalan mengikuti lingkaran

13Berjalan pada tumit

14Berjalan dengan ujung kaki

Jumlah

Keterangan

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai

42-54 : mampu melakukan aktifitas

28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan

14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukan

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan umum : baik/cukup/burukKesadaran

: CM/Apatis/SomnolenTTV

: TD : ................mmHg

Nadi : x/menit

Pernafasan : x/menit

Suhu : C

BB:...kg

Naik :.....kgTurun :....kgTB :......cm

II. Pemeriksaan fisik

1. Kepala :

Warna : hitam/beruban/campuran

Kebersihan : kotor/bersih

Distribusi : jarang/lebat/sedang

Kerontokan : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, jelaskan........

2. Mata

Bentuk : simetris/asimetris

Konjunctiva : anemis/tidak

Sclera : ikterik/tidak

Strabismus : ya/tidak

Penglihatan : kabur/tidak

Peradangan : ya/tidak

Riwayat katarak : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jelaskan ...................

3. Hidung

Bentuk : simetris/asimetris

Peradangan : ya/tidak

Penciuman : terganggu/tidak, jika terganggu, jelaskan....

Keluhan lain : ya/tidak

Jika ya, jelaskan .................

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik/buruk/sedang

Mukosa : kering/lembab

Peradangan/stomatitis : ya/tidak

Gigi/geligi : carries/tidak

Ompong/tidak

Radang /gusi : ya/tidak

Kesulitan mengunyah : ya/tidak

Kesulitan menelan : ya/tidak

5. Telinga :

Bentuk : simetris/asimetris

Kebersihan : baik/buruk/sedang

Peradangan : ya/tidak

Pendengaran : terganggu/tidak, jika terganggu, jelaskan.....

Keluhan lain : ya/tidak

Jika ya, jelaskan......

6. Leher :

Posisi trachea : simetris/asimetris

Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak

JVD : ya/tidak

Kaku kuduk : ya/tidak

7. Dada :

Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya Retraksi : ya/tidak Wheezing : ya/tidak Ronchi : ya/tidak Suara jantung tambahan : ada/tidak Ictus Cordis : ICS........Linea...............

8. Abdomen :

Bentuk : distended /flat/lainnya

Nyeri tekan : ya/tidak

Kembung : ya/tidak

Supel : ya/tidak

Bising usus : ada/tidak ,frekuensi : (normal) x/menit

Massa : ya/tidak

9. Genetalia/anus :

Kebersihan : baik/sedang/buruk

Hemoroid : ya/tidak

Hernia : ya/tidak

10. Ekstremitas :

Massa/tonus otot : .................................(skala 1-5)

Postur tubuh : scoliosis/lordosis kiposis

Gaya berjalan : gait/normal

Rentang gerak : maksimal/terbatas, jelaskan.....

Deformitas : ya/tidak , jelaskan

Tremor : ya/tidak

Edema kaki : ya/tidak, jenis : pitting/non pitting

Flebitis : ya/tidak

Klaudikasi : ya/tidak

11. Integumen

Kebersihan : baik/buruk/sedang

Warna : pucat/tidak Kelembaban : kering/lembab

Gangguan pada kulit : panu/kadas/kurap/scabies/eksema/gatal

8