FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ..

Umur : ..

Agama: ..

Suku: ..

Pendidikan: ..

Pekerjaan: ..

Alamat: ..

Nomor Telepon: ..

2. Komposisi Keluarga:

No Nama L/PUmur Hub. KlgPekerjaan Pendidikan Status Kesehatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

B. Jawablah pertanyaan di bawah ini :

1. Apakah anak ibu makan dengan porsi yang cukup setiap hari ?

Ya

Tidak

2. Bila iya, apakah ibu memberikan makanan yang bervariasi setiap hari ?

Ya

Tidak

3. Apakah ibu memberikan makanan yang mengandung protein seperti telur, ikan dan daging ?

Ya

Tidak

4. Apakah ibu memberi buah-buahan kepada anak sehabis makan ?

Ya

Tidak

5. Apakah ibu memberi susu setiap hari kepada anak ?

Ya

Tidak

6. Apakah anak ibu mempunyai riwayat alergi makanan ?

Ya

Tidak

7. Apakah ada kader kesehatan yang memberikan tambahan makanan bergizi ?

Ya

Tidak