format pengkajian keperawatan medik bendul merisi april 2013
DESCRIPTION
PITCTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATANMEDIKAL BEDAH
PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLILATKESMAS BENDUL MERISI SURABAYA
23 APRIL 2013
Zulkifli Kurniawan A
PPNI PROPINSI JAWA TIMUR
KONSEP PROSES KEPERAWATAN
1. Mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia.
2. Menentukan diagnosis keperawatan.3. Menetukan rencana tindakan.4. Melaksanakan tindakan keperawatan.5. Mengetahui perkembangan pasien dari
berbagai tindakan yang telah dilakukan, untuk menentukan tingkat keberhasilan.
Langkah 3 Perencanaan
Langkah 1 Pengkajian
Langkah 2 Diagnosa Keperawatan
Langkah 4 Pelaksanaan
Langkah 5 Evaluasi
Penentuan prioritas diagnosis
Penentuan tujuan dan hasil
Menentukan rencana tindakan
Evaluasi proses
Evaluasi hasil
Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan kolaboratif
Pengumpulan data
Validasi data
Identifikasi pola/masalah
PROSES KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATANPENGKAJIAN
AKTUAL
OBSERVASIPEMRKS. FISIK
IDENTIFIKASI MASALAH
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
RISIKO MUNGKIN SINDROM WELLNESS
PERENCANAAN
PRIORITAS Dx. KEPRWT TUJUAN & KRITERIA HSL PLANNING
IMPLEMENTASI
WAWANCARA
INDEPENDEN DEPENDEN INTERDEPENDEN
EVALUASIHASIL PROSES
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan merupakan kesimpulan yang ditarik dari data yang
dikumpukan tentang pasien.
Diagnosis keperawatan berfungsi sebagai alat untuk menggambarkan
masalah pasien yang dapat ditangani oleh perawat.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang
dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien.
Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses
keperawatan.
PENENTUAN TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk
mengatasi masalah diagnosis masalah keperawatan dengan kata lain tujuan meruakan sinonim kriteria
hasilDiagnosis keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektifTujuan:Kien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan pada tangalSubyek kata kerja yang dapat diukur hasil criteria3 Mei 2009Target waktuKriteria hasil:Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan, seperti wheezing, rales atau ronchi, frekuebsi nafas 16-20 kali permenit iramanya teratur, pola pernafasan eupnea teratur, tidak terdapat batuk, sianosis tidak ada.
PENENTUAN RENCANA TINDAKAN
Langkah dalam tahap perencanaan ini dilaksanakan setelah menentukan tujuan dan
criteria hasil yang diharapkan dengan menentukan renana tindakan apa yang akan
dilaksanakan dalam mengatasi masalah klien.
EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana
tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
CONTOH KASUS Seorang pasien laki-laki umur 48 tahun datang ke IRD
diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak napas, dan gelisah.
Pada anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat penyakit DM 5 tahun yang lalu, tidak rajin kontrol maupun minum obat, terakhir pasien mendapat injeksi insulin 8 IU/SC, memiliki riwayat gangrene kaki.
Pada pemeriksaan didapatkan GDA: 472 mg/dl, leuko: 12.000, HbA1C: 8, napas cepat dan dalam, napas berbau keton, hasil X-foto yhorax tidak didapatkan kelainan.
Observasi suhu: 38.5ºC, RR: 30 X/mnt, TD: 130/90 mmHg, GCS: 3-3-4.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama/umur : Tn. WTanggal/jam MRS : 23-04-2013 Diagnosa medis : DM - KADNo. Reg : 12345 Tanggal/Jam pengkajian : 23-04-2013Alamat : SBYJenis Kelamin : LAKI-LAKI
Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan utama : penurunan kesadaran Riwayat penyakit saat ini : penurunan kesadaran, sesak napas, dan gelisah Penyakit yang pernah diderita : DM 5 th yllPenyakit yang pernah diderita keluarga : DM HTRiwayat alergi : Ya Tidak Jenis Alergen :………………….. Riwayat penggunaan Obat-obatan : INSULIN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas2. Gangguan pola nafas3. Gangguan pertukaran gas
I. Observasi dan Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah Tanda Vital : TD: 130/90 Nadi: 120 Suhu: 38,5 RR: 30
II. Sistem Pernapasan Pola nafas, irama : O Teratur O Tidak teratur Jenis : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi
Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Sesak nafas : O Ya O Tidak bau keton Batuk : O Ya O Tidak Dahak : O Ya O TidakIstirahat/tidur : Jam/hari:
Masalah :
III. Sistem KardiovaskulerIrama jantung : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal Nyeri dada (istiraha) : O Ya O TidakBunyi jantung : O Normal O Murmur O Gallop
Lain-lain:CRT : O 2 dt O 2 dtAkral : O Hangat O Panas O Dingin kering
O dingin basah O Cianosis O Hipotensi O Perubahan fungsi sensori / motorik O Perubahan jaringan trofik : luka yang tidak sembuh, kuku tebal, kuku keras / tebal
MasalahGangguan perfusi jaringan
7. Risiko cedera8. Ansietas9. Kerusakan /gangguan
mobilitas fisik10. Kerusakan komunikasi
verbal11. Intoleransi aktivitas12. Gangguan istirahat
tidur
IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan
GCS Eye : 3 Verbal: 3 Motorik : 4 Total : 10Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain: Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig
Penglihatan (mata):Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain: Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain:Visus : O Tajam O Berkurang O Kabur
Pendengaran / Telinga :Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:
Penciuman (hidung):Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:Pilek : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri Epistaksis : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri
Perasa ( lidah) : O Tajam O Berkurang O Jatuh
Masalah :
V. Sistem Perkemihan
Kebersihan : O Bersih O KotorUrin: Jumlah : 1000 cc/2jam Warna: jernih Bau: ketonAlat Bantu : (kateter, dan lain-lain):Kandung kencing : O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O oliguria O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berlebih / kurang
2. Resiko terhadap infeksi3. Nyeri akut / kronik4. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit
Masalah :
Sistem PencernaanNafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi: - x/hrPorsi makan : O Habis O Tidak BB: 54 kg TB 176 Minum : cc/hr Jenis:Mulut Dan Tenggorokan Mulut : O Bersih O Kotor O berbau Mukosa : O Lembab O Kering O stomatitis Lidah : O Jamur O lesi O Gusi berdarah Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan
O Kesulitan menelan O Pembesaran tonsil
NGT : O Terpasang O Tidak Keluaran : mual, muntah
AbdomenPerut : O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekanPeristaltik : 4 x/mnt Flatus : O Ya O TidakPembesaran hepar : O Ya O TidakPembesaran lien : O Ya O Tidak Buang air besar : x/hr. Teratur O Ya O TidakKonsistensi: : Bau : Warna : Lendir :
17. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
18. Diare / Konstipasi19. Perubahan kenyamanan20. Perubahan membran
mukosa
Masalah
21. Gangguan / kerusakan / mobilitas fisik / kekakuan pada sendi.22. Kerusakan integritas kulit23. Perubahan membran mukosa oral24. Gangguan rasa nyaman (nyeri)25. Resiko infeksi26. Resiko TIK meningkat
Sistem Muskuloskeletal/ Integumen Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O TerbatasKekuatan otot Kontraktur/atropi : Oya O tidak Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik
Warna kulit : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi Turgor : O Baik O Sedang O Jelek / 7 detikOedema : O Ada O Tidak ada Lokasi:Lain-lain :………………………………………..
Masalah :
27. Kelelahan28. Perubahan proses pikir
Masalah :
VIII. Sistem EndokrinO Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia O Luka gangren Lain-lain: kaki kananO Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGBO Keputihan O Hamil ( HPHT : )
IX. Personal Hygiene Mandi : x/hr Sikat gigi : x/hrKeramas : x/mg Memotong kuku : x/mgGanti pakaian: x/hr
29. Kurang perawatan diri30. Gangguan integritas kulit
X. Psiko Sosio Spiritual Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutinKonsep diri (Penerimaan status) :Penampilan : O Rapi O Tidak rapi Bicara : O Cepat O Membisu O Lambat Kontak mata :Suasana hati (mood) : O Sedih O Takut O Cemas
: O Tak punya harapan Persepsi : O Halusinasi O Tidak O AdaSebutkan...........................................................................................Proses pikir : O Bloking Lain-lain……………………........Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) : : O Ada O Tidak adaInsight : O Baik O Mengingkari
: O Menyalahkan orang lainMekanisme pertahanan diri : O Adaptif O Mal Adaptif O Sebutkan .....................................Orang yang berarti dan terdekat :
O Suami/Istri O Anak O Orang tua O Teman O Saudara
Hubungan dengan orang lain : O Baik O TidakAktivitas motorik : O Lemah O Tegang
O Agitasi O Compulsif O Mondar-mondir O Amuk
Lain-lain............................................................................................
31. Gangguan komunikasi verbal
32. Support sistem tak adekuat33. Gangguan konsep diri34. Gangguan interaksi sosial35. Koping tidak efektif36. Kecemasan37. Gangguan mekanisme
pertahanan diri (individu)38. Resiko menciderai diri
sendiri dan orang lain.39. Potensial amuk40. Gangguan sensori
perceptual (penglihatan).41. Lain-lain.
Masalah
……………………….,…………………………….
Nurse(………………………………)
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) : GDA : 472 mg/dl HbA1C : 8 Leukosit : 12.000 Hb.10Gram% BUN : 70 SC: 3,1 Albumin 3,2mg/dl PH:7,2 P02: 70 Saturasi o2: 95 PCO2:57 HCO3: 20 BE :- 5
KETON URINE : +++ REDUKSI URINE : +++ THORAK FOTO : TIDAK ADA
KELAINAN TERAPHI : - INFUS RA 2 LT/ 1JAM - INFUS RA 2LT/ 4 JAM - INFUS RA 80 TT/ MNTAB : CEFTRIAXON 2X 2G INSULIN 4 UI TIAP JAM 3X
Defisensi insulin
Penurunan ambilan glukosa
Peningkatan katabolisme
protein
Peningkatan lipolisis
Peningkatan asam amino dan
glikoneogenesis
Makroangiopati :-CHD- Stroke
Hiperglikemia/DM
Pembuluh darah Perubahan membran basalis
Arterosklerosis Perubahan pada saraf perifer
Deuresis Osmotik Poliuria disertai kehilangan
elektrolit (sodium, chlorida, potassium dan pospat)
Polidipsi Polifagia (ketidakseimbangan
protein negatif
Peningkatan gliserol
Mikroangiopati : Retinopaty Neurophaty Nephropaty Erecting
disfungsion
Kaki diabet iskemik (KDI) Nyeri waktu istirahat Perabaan terasa dingin Pulasi menurun Ulkus sampai ganggren
Ganggren
Kaki Diabet Neuropati (KDN): Kaki kering Kesemutan Matirasa Odema kaki Pulasai kaki baik
syok
Kelainan sel B pankreas Gangguan sistem imunitas
(auto-imun) Kelainan insulin (penurunan
res-pon insulin) Faktor lingkungan (infeksi, Diit
tinggi KH, obesitas dan kehamilan)
WOC KAD
animasi
• Type 2 Diabetes- blood glucose levels rise due to
1) Lack of insulin production
2) Insufficient insulin action (resistant cells)
- commonly detected after 40- effects > 90%
- eventually leads to β-cell failure (resulting in insulin dependence)
• Type 1 Diabetes cells that produce insulin are
destroyed results in insulin dependence commonly detected before 30
Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes
Diabetes Mellitus
ANALISIS DATADATA
SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH
Sesak NapasPernafasan kusmaulnafas bau keton,RR : 30/ mntPh : 7,2Po2: 70Be : -5Foto normal
Pertukaran gas
Mukosa bibir keringTugor kulit turunMata cowongHaluan urine 1000cc/ 2 jamTensi :130/90Nadi :120Suhu : 38,5
Kekurangan cairan
ANALISIS DATADATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH
Muntah MuntahMukosa KeringOtot KendorSuhu 38.5RBW 74 %Hb.10 gram %Albumin 3,2mg/dl
Nutrisi Kurang
Kesadaran MenurunPasien Gelisah Resiko Jatuh
Dx. KEPERAWATANPrioritas Diagnosis Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik
Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah skunder terhadap peningkatan ketonemia
Risiko injury (jatuh) berhubungan dengan penurunan kesadaran
PERENCANAANRENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 JAM Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : kussmaul, hiperventilasi Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
PERENCANAANRENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSISetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam volume cairan terpenuhi dengan kriteria : Meningkatkan masukan cairan
minimal 2000 ml/hari (kecuali bila ada kontraindikasi)
Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stres atau panas
Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi
Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian shift
Kaji pengertian individu tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
Pertahankan laporan yang tertulis dari masukan cairan dan haluaran urine, jika perlu.
Pantau masukan selama 24 jam. Pantau haluaran. Pantau berat jenis urine Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang
sama, kehilangan berat badan 2%-4% menunjukan dehidrasi ringan, 5%-9% dehidrasi sedang.
Ajarkan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan dapt menambah kehilangan cairan.
Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, urine dan serum osmolalitas, kreatinin, hematokrit, dan hemoglobin.