format pengkajian keperawatan medikal bedah
DESCRIPTION
kmbTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
Nama kelompok : 1 (Satu)
Tanggal pengkajian : 3 Februari 2014
Ruangan :
I. Identitas pasien
a) BiodataKlien
1. Inisial Klien : Ny. O
2. No. RM : 3009876
3. Usia : 40 tahun
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : IRT
6. Agama : Islam
7. PendidikanTerakhir : SMP
8. Suku : Sunda
9. Alamat : Setia Budi
10. Sumber biaya : Jamkesmas
11. Tanggal masuk : 3 Februari 2014
12. Diagnosa Medis :
b) PenanggungJawab
1. NamaSuami : Ny. T
2. Usia : 42 tahun
3. Hubungan dengan pasien : Suami
4. Pekerjaan : Swasta
5. PendidikanTerakhir : SMP
II. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien masuk RS karena tersetrum listrik, bagian yang terkena ekstremitas atas
bagian dekstra luka bakar grade III, genital, dada, punggung, dan ekstremitas
bawah sinistra.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengeluh nyeri pada tubunya karena tersetrum listrik, klien mengeluh skala
nyeri 8, klien mengatakan nyerinya seperti terbakar. KliTidak tampak adanya
sumbatan jalan napas, darah (-), muntahan (-), corpus alienum/jelaga/arang (-),
suara napas tidak mengorok. Kedua dinding thoraks tampak simetris pada
pergerakan, napas spontan, suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), pasien
tidak tampak pucat, sianosis (-).
c. Riwayat Kesehatan lalu
Klien mengatakan sebelumnya ia tidak pernah masuk dan dirawat di RS. Klien
mengatakan jika ia sakit hanya sakit seperti batuk pilek, demam, dan sakit kepala
biasa.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan lain-lain.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Klien mengatakan keluarganya sangat peduli kepada Ny. O terutama suaminya
yang selalu menemaninya. Klien mengatakan tetangga disekitar rumahnya juga
baik-baik dan peduli, saat ada salah satu tetangganya yang sakit dijenguknya.
Klien mengatakan jika ia sakit biasanya ia berobat ke puskesmas terdekat.
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien sering berkumpul dengan
tetangga-tetangganya hanya sekedar untuk mengobrol, tapi setelah dia sakit dia
tidak bisa lagi kumpul dengan tetangganya.
f. Lingkungan
Kebersihan : -
Polusi : -
Bahaya : -
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS1. Pola nutrisi a. Asupan b. Frekuensi makanc. Nafsu Makan
d. Makanan tambahane. Makanan alergi f. Perubahan BB
dalam 3 bln terakhir
Oral2 – 3 x / hari
Baik
Makanan ringan Tidak ada
Bertambah 2 kg
Oral1 - 2 x / hari
Sedang, kenapa, nafsu makan menurun
Tidak adaTidak ada
Tetap
2. Pola Cairan a. Asupan cairan b. Jenis c. Frekuensi d. Volume
OralAir putih7-8 x/hari
600 cc/hari
OralAir putih5-6 x/hari
500 cc/hari
3. Pola eliminasi BAK
a. Frekuensi b. Jumlah outputc. Warna d. Baue. Keluhan
6-7 x/harix/hari
kuning jernihkhas
tidak ada
Tidak bisa BAK
BAB a. Frekuensi b. Warna
1 kali/harikuning.kecoklatan.
Belum BAB
c. Baud. Konsistensi
Keluhan
Lunak
Tidak ada4. Insensible Water
Loss.....................cc/hari .....................cc/hari
III.Pengkajian Fisik
Keadaan umum : Klien tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi rate : 28 kali/menit
Suhu : 37, 9 0C
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS :
Pemeriksaan fisik persistem :
a. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : simetris
2) Kelopak mata :
3) Pergerakan bola mata : simetris
4) Konjungtiva : an anemis
5) Sklera : an ikterik
6) Pupil : ukuran, reaksi terhadap cahaya (tidak terkaji)
7) Pemakaian alat bantu lihat : tidak ada
8) Keluhan lain : tidak ada
b. Sistem pendengaran
1) Kesimetrisan : simetris
2) Serumen : sedikit
3) Tanda radang : tidak ada
4) Cairan telinga : tidak ada
5) Fungsi pendengaran : baik/normal
6) Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
c. Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada gangguan wicara
d. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas
2) RR : 28 kali/menit
3) Irama : vesikuler
4) Kedalaman : pernapasan torakoabdominal
5) Suara napas : takipnea
e. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
Nadi : 100 kali/menit
Warna kulit :
CRT :
Flebitis : iya
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada
2) Sirkulasi jantung
Bunyi jantung :
Kelainan bunyi jantung : -
Nyeri dada : tidak ada
Ictus cordis : -
Kardiologi : -
f. Sistem neurologi
1) Glascow Coma Scale :15
2) Tanda peningkatan TIK : tidak terkaji
3) Gangguan neurologis Nervus I sampai XII : tidak terkaji
4) Pemeriksaan refleks : tidak terkaji
5) Kekuatan otot : tidak terkaji
g. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut : bersih, gigi lengkap, tidak ada karies gigi
2) Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
3) Muntah : tidak ada
4) Nyeri daerah perut : tidak terkaji
5) Bising usus : tidak terkaji
6) Massa pada abdomen : tidak ada
7) Ukuran lingkar perut : tidak terkaji
8) Asites : tidak terkaji
9) Palpasi hepar, gaster : tidak tekaji
10) Perkusi hepar, gaster : tidak terkaji
11) Nyeri tekan : tidak terkaji
12) Nyeri lepas : tidak terkaji
13) Pemasangan colostomy : tidak ada
14) Penggunaan NGT : tidak ada
h. Sistem Imunologi
i. Sistem urogenital
1) Distensi kandung kemih : terdapat distensi kandung kemih
2) Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan
3) Nyeri perkusi : tidak ada
4) Urine : retensi urine
5) Penggunaan kateter : tidak ada
6) Keadaan genital : genital tersetrum listrik
j. Sistem integumen
1) Keadaan rambut
Kekuatan rambut : rambut kuat
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
2) Keadaan kuku
Kekuatan : kuat
Warna : putih, merah muda
Kebersihan : bersih
Tanda radang : tidak ada
3) Keadaan kulit
Turgor : baik
Warna : sawo matang
Kebersihan : terdapat luka tersetrum listrik
Luka : luka dibagian ekstremitas bagian atas derajat
III
Tanda radang : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
Luka bakar gunakan Rule of Nine dan buat gambarnya : -
Diaforesis : -
k. Sistem muskuloskeletal
1) Keterbatasan gerak, deformitas : ada keterbatasan gerak
2) Rentang gerak : -
3) Sakit pada tulang dan sendi : tidak ada
4) Tanda-tanda fraktur : tidak ada
5) Lokasi : tidak ada
6) Kontraktur pada sendi ekstremitas : tidak ada
7) Tonus otot/kekuatan otot : tidak terkaji
8) Kelainan bentuk tulang/otot : tidak ada
9) Tanda radang sendi : tidak ada
10) Penggunaan alat bantu penggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/OREF : tidak ada
IV. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 14,5 g/dl
Lekosit : 16.100/mm3
Trombosit : 257.000/mm3
Ht : 44 %
LED : 6
MCV : 85 fL
MCH : 27
MCHC : 32 g/Ul
Fungsi Ginjal
Kreatinin : 1,3 mg/dl
Ureum : 39 mg/dl
Elektrolit
Na : 133 mmol/Lt
K : 3,68 mmol/Lt
Cl : 112 mmol/Lt
Pemeriksaan hitung jenis leukosit
Basofil : 0% (0-1%)
Eosinofil : 0% (1-4%)
Segment Neutrofil : 86% (35-70%)
Neutrofil : 1% (3-5%)
Limfosit : 6% (20-40%)
Monosit : 7% (2-10%)
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS :
- Klien mengatakan nyeri pada tubuhnya
- Klien mengatakan skala nyeri 8- Klien mengatakan nyerinya seperti
terbakarDO :
- Klien tampak sakit berat- Klien tampak bekas setruman lstrik
ditubuhnya- TTV :
TD : 150/100 mmHgN : 100 kali/menitRR : 20 kali/menitS : 37,9 0C
- Luka pada area ekstremitas atas dekstra
Kerusakan kulit dan jaringan
Mengenai saraf pada jaringan kulit
Sensasi nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
2. DS :- Klien mengatakan terkena setruman
listrikDO :
- Tampak luka bakar derajat III pada ekstremitas atas dekstra, genital, dada, punggung, dan ekstremitas bawah sinistra.
- Ureum : 39 mg/dl
Kehilngan cairan melalui rute
abnormal
Intrasel ke ekstrasel
Sel kekurangan cairan
Resti devisit volum cairan
3. DS :- Klien mengatakan luka bekas
setruman listriknya terasa panasDO :
- Leukosit meningkat : 16.100/mm3
- Terdapat luka bakar derajat III- Suhu : 37,9 0C
Kerusakan kulit
Rentan terpajan oleh kuman/bakteri
Berkembang biak
Meningkatkan resiko infeksi
Resti infeksi
4. DS :- Klien mengatakan nyeri dan
pergerakan terbatasDO :
- Tampak luka bakar derajat III- Klien tampak kesulitan untuk
melakukan aktivitasnya
Nyeri/ketidaknyaman
an
keterbatasan dalam beraktivitas
Intoleransi aktivitas
5. DS :- Klien mengeluh sesak saat bernapas
DO :- RR meningkat : 28 kali/menit- Pernapasan torakabdominal- Klien tampak sakit berat
Trauma pada dada Gangguan pola napas
6. DS :- Klien mengatakan belum ada BAK
DO :- Keluaran urine < 30 cc/jam- Hasil kreatinin meningkat : 1,3
mg/uL
Trauma pada genital Gangguan eliminasi urine : retensi urine
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan trauma pada dada
2. Resti devisit vlum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan
4. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital
5. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan
VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi Rasional
1. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pada dada
Klien melporkan pernapasan normalKriteria evaluasi :Menunjukkan pola pernapasan normal, bebas sianosis
Mandiri:1. Mengidentifika
si etiologi/penyebab
2. Auskultasi
bunyi napas
3. Catat
pengembangan dada dan posisi trakhea
4. Kaji pasien
adanya nyeri tekan bila
1. Untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan teraupetik lain
2. Bunyi napas dapat menurun atau tak ada pada lobus, segmen paru, atau seluruh paru
3. Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. Deviasi trachea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumotorak.
4. Sokongan terhadap dada dan otot
batuk, napas dalam
5. Pertankan
posisi nyaman
abdominal membuat batuk lebih efektif/ mengurangi trauma
5. Meningkatkan inspirasi maksimal
2. Resti devisit volum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal
Pasien dapat mendemonstrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema,elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urin di atas 30 ml/jam
Mandiri :1. Awasi tanda
vital, CVP, perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer
2. Awasi
pengeluaran urine dan berat jenisnya
3. Ukur lingkar
ekstremitas yang terbakar setiap hari sesuai indikasi
4. Selidiki
perubahan mental
Kolaborasi : 5. Pasang/
pertahankan
1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan, dan mengki respon kardiovaskuler
2. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa
3. Memperkirakan luasnya edema/ perpindahan cairan yang mempengaruhi volum sirkulasi dan pengeluaran urin
4. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakdekuatannya volum sirkulasi/penurunan perfusi serebral
5. Meningkatkan
pengeluaran urine
kateter urine
6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit, natrium)
6. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau reflex urine
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan
Pasien dapat melaporkan nyeri hilang atau berkurangkriteria evaluasi :menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks
Mandiri :1. Ajarkan teknik
relaksasi
2. Bantu dalam pengubahan posisi
3. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic
4. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
5. Pertahankan
suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
1. Membantu mengurangi nyeri
2. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan
3. Untuk menurunkan pembetukan edema
4. Gerakan dalatihan menuruka kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
5. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor sumber pas eksternal perlu untuk mecegah menggigil
4. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital
Pasien dapat berkemih dalam jumlah yang cukup
Mandiri :1. Dorong pasien
untuk berkemih tiap 2-4 jam dan
1. Meminimalkan retensi urine distensi
kriteria evaluasi :berkemih dalam jumlah yang cukup tak teraba distensi kandung kemihmenunjukkan residu pasca berkemih kurang dari 50 ml
bila tiba-tiba dirasakan
2. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan
3. Perkusi/palpasi area suprapubik
4. Dorong pemasukan cairan sampai 3000 ml sehari, dalam toleransi jantung, bila diindiksikan
5. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkenih
Kolaborasi :6. Pasang kateter
berlebihan pada kandung kemih
2. Berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan itervensi
3. Distensi kandung kemih dapat dirasakan di suprapubik
4. Peningkatan aliran cairan mepertahankan perfusi ginjal
5. Retensi urine
meningktkan tekanan dalam saluran perkemihan atas, dan dapat mempengaruhi fungsi ginajal
6. Membantu berkemih dan mengurangi distensi kandung kemih
5. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit
Pasien bebas dari infeksikriteria evaluasi : tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik
Mandiri :1. Pantau
penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor, dan status balutan) setiap 8 jam, suhu setiap 4jam, jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan
2. Bersihkan area luka bakar setiap
1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2. Pembersihan dan pelepasan
hari dan lepaskan jaringan nekrotik (deridemen) sesuai pesanan
3. Tekankan teknik cuci tangan yang baik untuk semua inividu yang datang kontak dengan pasien
4. Gunakan sarung tangan, masker dan teknik aseptik selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril
5. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu
6. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi inci batas.
7. Periksa area yang tak terbakar secara rutin
jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi
3. Mencegah kontaminasi silang
4. Mencegah
terpajan pada organisme infeksius
5. Mencegah
kontaminasi silang dari pengunjung
6. Rambut media
baik untuk pertmbuhan bakeri
7. Infeks oportunistik seringkali terjadi sehubungan dengan operasi system imun
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan
Dapat melakukan mobilisasi secara bertahapkriteria evaluasi :menyatakan dan menunjukkan
Mandiri : 1. Perhatikan
sirkulasi, gerakan, dan sensasi jaringan scara sering
1. Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan/terjadinya kontraktur
2. Mencegah
keinginan berpartisipasi dalam ativitas
2. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif
3. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas
4. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak
5. Masukkan kegiatan sehari-hari dalam terapi fisik
6. Dorong
partispasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontrkatur
3. Meningkatkan keamanan ambulasi
4. Memampukan keluarga untuka aktif dalam perawatan pasien
5. Komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-masing
6. Meningkatkan kemandirian, harga diri, dan membantu proses perbaikan