Kelompok V Ners B STIKES DARUL AZHAR BatulicinASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGANMALARIAPENGKAJIANIDENTITAS KLIEN Nama Klien:.No.RM:.Usia:.tahun:.Tgl.MRS:.Jenis kelamin: L / PTgl.Pengkajian:.Alamat/ telp.:Status Pernikahan:Agama:Suku :Pendidikanterakhir:Pekerjaan:...Lama Bekerja:Sumber Informasi:...Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :...........Alamat/ telp.:Pendidikanterakhir:Pekerjaan:KELUHAN UTAMASaat MRS:Saat Pengkajian:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)O:Onset (Kapan sakit mulai terasa ?)P:Provokatif (Apa yang memperburuk sakit ?)Q:Quality (Jenis sakit ?)R:Region (Daerah yang sakit ?)S:Saverity (Intensitas sakit ?)T:Treatment (Usaha meredakan sakit ?) U:Understanding (Persepsi sakit ?)V:Values (Tujuan dan harapan untuk sakit yang diderita ?)RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit yang pernah dialami :RIWAYAT :Kecelakaan: Ya / tidakOperasi: Ya / tidakAlergi Obat: Ya / tidakAlergi makanan: Ya / tidakAlergi lain-lain: Ya / tidakKebiasaan merokok: Ya / tidak , ket Alcohol: Ya / tidak , ket Kopi: Ya / tidak , Lain-lain: Ya / tidak , ket Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidakRIWAYAT KELUARGAGenogram :: Laki-laki: Perempuan: Pasien: Tinggal satu rumahPOLA AKTIVITAS LATIHANNOAKTIVITASSMRS (SKOR)MRS (SKOR)1Makan/Minum 2Mandi3Berpakaian/berdandan4Toileting5Berpindah6Berjalan7Naik tanggaKet : 0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain4 = tidak mampuAlat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/lain-lain :POLA NUTRISI-METABOLIKNOSMRS (SKOR)MRS (SKOR)1Jenis makanan/diet2Frekuensi x sehariTeratur / tidak teratur x sehariTeratur / tidak teratur 3Porsi yang dihabiskan4Komposisi Menu5PantanganAda / tidak adaKet :Ada / tidak adaKet :6Nafsu makanNormal/ meningkat/ turunNormal/ meningkat/ turun7Fluktuasi BB 6 bln terakhir8Sukar menelanYa / tidak, ket :Ya / tidak, ket :9Riw.penyembuhan lukaN / cepat sembuh/ lama sembuhKet :N / cepat sembuh/ lama sembuhKet :POLA ELIMINASINOSMRS (SKOR)MRS (SKOR)Buang Air Besar (BAB) :Frekuensi ..x/hari/ minggu/bln..x/hari/ minggu/blnKonsistensi fecesLunak / keras / Lunak / keras /.Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam / Bau Kesulitan BABYa / tidakKet :Ya / tidakKet :Upaya mengatasiBuang Air Kecil (BAK):Frekuensi ..x/hari/ minggu/bln..x/hari/ minggu/blnJumlahWarna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam / Bau Kesulitan BAKYa / tidakKet :Ya / tidakKet :Upaya mengatasiPOLA TIDUR-ISTIRAHATNOSMRSMRS1Tidur siangJam .s/dNyaman / tidak nyaman setelah tidurJam .s/d....Nyaman / tidak nyaman setelah tidur2Tidur malamJam .s/dNyaman / tidak nyaman setelah tidurJam .s/dNyaman / tidak nyaman setelah tidur3Kebiasaan sebelum tidurAda / tidak ada,Ket :Ada / tidak ada,Ket :4Kesulitan tidurAda / tidak ada,Ket :Ada / tidak ada,Ket :5Upaya mengatasiPOLA KEBERSIHAN DIRINOSMRSMRS1Mandi x/hari /mgg /blnSabun : ya / tidak x/hari /mgg /blnSabun : ya / tidak 2HandukYa / tidakPribadi / bergantianYa / tidakPribadi / bergantian3Keramas x/hari / mgg / blnShampoo : ya / tidak x/hari / mgg / blnShampoo : ya / tidak4Gosok gigi x/hari / mgg / blnPasta gigi : ya / tidakSikat gigi : pribadi / bergantian x/hari / mgg / blnPasta gigi : ya / tidakSikat gigi : pribadi / bergantian5Kesulitan Ya / tidakKet :Ya / tidakKet :6Upaya mengatasiPOLA TOLERANSI-KOPING STRESSPengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan ...Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-lainHal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :Harapan setelah menjalani perawatan :Perubahan yang dirasakan setelah sakit :POLA PERAN HUBUNGAN Peran dalam keluarga :Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya, sebutkan..Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :Upaya untuk mengatasi :POLA KOMUNIKASIBahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :.Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lainAfek :Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000( ) Rp. 1 juta 1,5 juta( ) Rp. 250.000 500.000( ) Rp. 1,5 juta 2 juta( ) Rp. 500.000 1 jutaPOLA SEKSUALITASMasalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak adaUpaya mengatasi :POLA NILAI & KEPERCAYAANApakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :Kesadaran : compos mentis/somnolen/stupor/semi koma/komaGCS : TTV : - TD : mmHg; - Nadi : x/m- Suhu : oC- Pernafasan: x/mKepala & Leher A.Kepala Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket Inspeksi : bentuk Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnyaWarna kulit kepala :Kebersihan kulit kepala : Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ketKrepitasi: - / + , ket Nyeri tekan: - / + , ket B. MataVisus : .....ka / .ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar Inspeksi : bentuk ..Konjunctiva = anemis : .ka/.kisclera = icterik : .ka/.kiPalpebra = edema : .ka/.ki ; lesi : .ka/.kiPerdarahan = .ka/.kiPupil = (.ka/.ki) reaksi thd cahaya( ) isokoor ( / ) miosis ( ) Pin point( .ka/.ki) midriasisTanda peradangan : - / + , Fungsi penglihatan : baik / kabur / lainnyaPenggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :( ) minus .ka/.ki ; ( ) plus .ka/.ki ; ( ) silinder .ka/.kiC.Hidung Inspeksi : Bentuk :warna : normal / kebiruan/kemerahan/ lainnyaPerdarahan : - / + Palpasi : Nyeri tekan : - / +D.Mulut & TenggorokanInspeksi :warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnyaMukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket Lidah : normal / bersih / kotor / .warna lidah :Pembengkakan tonsil: - / + Sakit tenggorok : - / + gangguan bicara : - / +E.TelingaInspeksi :Bentuk : warna : ..Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mataPerdarahan : - / + , massa : - / +Serumen : - / + , warna : jernih / keruh / ; bau : busuk / tidak berbau Palpasi : Nyeri : - / +Gangguan pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket Tes rinne: ..ka / ..ki ; weber :; scwabach :F.LeherInspeksi/ Palpasi :Kekakuan : - / + JVD : - / + Deviasi trakea : - / +Pembesaran kelj. Tyroid : - / + Pembesaran kelj.limfe : - / +Nyeri : - / +Dada/ ThoraxInspeksi :Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya Ekspansi dinding dada : simetris / asimetrisTanda peradangan : - / + , Penggunaan otot bantu nafas : retraksi interostae : - / + Retraksi suprasternal : - / +Palpasi :Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran : Krepitasi : - / + ; Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +Letak ictus cordis : ...........Taktil fremitus : ..Auskultasi: JANTUNG : Aortic : Tricuspidal :Pulmonal : Mitral : BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya PARU : Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah Wheezing : kakiRhonki :kakiRales :kakiCrakles :kakiPerkusi : JANTUNG : Pekak / lainnya , Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket PARU : sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket Payudara & KetiakInspeksi :Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya Palpasi : Edema : - / + , ket Massa abnormal: - / + , ket Nyeri : - / + , ket AbdomenInspeksi :Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya Palpasi :Penegangan dinding abdomen : - / +Edema : - / + , ket Nyeri tekan : - / + , ket Massa abnormal : - / + , ket Batas hepar : teraba / tidak teraba , licin / tajam / halus / berbenjol / lainnya Ginjal : Kanan = teraba / tidak teraba , ket Kiri = teraba / tidak teraba , ket Stool/ feces : teraba / tidak teraba Vesica Urinaria : teraba / tidak teraba Auskultasi: Bising usus : - / + , ket Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya GenetaliaInspeksi & Palpasi (wanita) :Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya Labia minora: simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya Canal inguinal : normal / hernia / lainnya Inspeksi & Palpasi (wanita) :Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya Canal inguinal : normal / hernia / lainnya Rectum & AnusInspeksi :Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / ekskoriasi / peradangan / lainnya Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) Palpasi (rectal tusse): Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran Prostat : - / +EkstremitasKontraktur : - / + , ket Deformitas: - / + , ket Edema : - / + , ket ..Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket Kekuatan otot : kaki Reflek :Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++ Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++ Plantar (babinski ) : + / -Kulit & KukuKulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnyaTekstur : lembut / kasar / lainnya Jaringan parut : - / + Turgor : Suhu (akral) : Kuku :Warna : . Cappilary Refill Time (CRT) : Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya PEMERIKSAAN PENUNJANGDx. MEDISTERAPI/ PENGOBATANPERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYAPERENCANAAN PULANGTujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket Rawat jalan ke : Frekuensi : Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : ANALISA DATADATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAHS :ANALISA DATADATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAHS :ANALISA DATADATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAHS :RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNOHARI/TANGGALDx. KEPERAWATANTUJUAN dan KRITERIA HASILINTERVENSIRENCANA ASUHAN KEPERAWATANNOHARI/TANGGALDx. KEPERAWATANTUJUAN dan KRITERIA HASILINTERVENSIRENCANA KEPERAWATANNOHARI/TANGGALDx. KEPERAWATANTUJUAN dan KRITERIA HASILINTERVENSIRENCANA KEPERAWATANNOHARI/TANGGALDx. KEPERAWATANTUJUAN dan KRITERIA HASILINTERVENSICATATAN PERKEMBANGAN NODx. KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASICATATAN PERKEMBANGANNODx. KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASICATATAN PERKEMBANGANNODx. KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASICATATAN PERKEMBANGANNODx. KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASICATATAN PERKEMBANGANNODx. KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASICATATAN PERKEMBANGANNODx. KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI