format refkas snh dr. muktasim

7/24/2019 Format Refkas SNH Dr. Muktasim

1/11

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh

Dya Kusumawati

01.210.6136

Pembimbing :

dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

AKULTAS KE!OKTERAN

UNI"ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

#$%&


2/11

A. I!ENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. SC

2.Umur : 66 tahun

3.enis !elamin : Perem"uan

#. $gama : %slam

&. Pe!er'aan : wiraswasta

6.Status : (eni!ah

). $lamat : l. *amba! Dalam)+3.Sawah ,esar- Semarang

. Diantar oleh : Keluarga

/. *anggal (asu! : 1/ (aret 201&

B. !ATAR MASALAH


3/11

No (asalah $!ti *anggal No (asalah $!ti *anggal

1.

2

3

emi"aresis sinistra

ertigo

Disli"iemi

1/ (aret 201&

1/ (aret 201&

1/ (aret 201&

4 4 4

'. SUB(EKTI


4/11

$namnesis ila!u!an se5ara auto an alloanamnesis engan !eluarga "asien "aa tanggal 20

(aret 201& 1&.00 %, i bangsal ,aitul %77ah 2 lantai #

1. Keluhan Utama : rasa !ebas an berat i anggota gera! sebelah !iri.

2. 8iwayat Penya!it Se!arang :

9o!asi : $nggota gera! sebelah !iri

Kualitas : $nggota gera! sebelah !iri terasa !ebas- sei!it berat untu! igera!an.

Kuantitas : rasa berat ianggota gera! !iri membuat "asien tia! bias "ergi be!er'a

engan mengayuh se"ea.

nset : 3 hari S(8S i"agi hari saat menata 'ualan

;a!tor yang mem"erberat : 4

;a!tor yang mem"eringan : 4

Kronologis : 3 hari S(8S- saat "asien ber'ualan iwarung- saat menata 'a'anan tiba4

tiba "asien merasa!an "using se!eliling se"erti ber"utar isertai !e"ala terasa senut4

senut isebelah !iri. Keti!a ber'alan "asien 'uga menga!u men'ai sem"oyongan.Serta anggota sebelah !iri irasa se"erti !ebas- sei!it berat untu! igera!an. Saat

hari masu! 8umah Sa!it "asien menga!u 'iga ber'alan masih sem"oyongan- !e"ala

masing "using an senut4senut isebelah !iri.


5/11

&. 8iwayat Sosial @!onomi

"asien be!er'a sebagai "en'ual 'a'anan iwarung- sering ma!an4ma!anan berlema! an

asin- berobat engan ,PS- !esan e!onomi 5u!u".

!. PEMERIKSAAN ISIK

a. Status Present

Keaaan Umum : *am"a! sa!it seang

Kesaaran : Com"os (entis

+>?

9eher :

o Si!a" : Simetris

o Pergera!an : Normal

o Pembesaran !elen'ar lime : =4?

o Ka!u !uu! : =4?

antung : %rama regular- ,ising 'antung =4?- (ur4mur =4?-


6/11

o *ing!ah la!u : normoa!ti

o %ngatan : bai!

. Status Neurologi!us

1. N.I ) OLAKTORIUS*

Sub'e!ti : bN

#. N II ) OPTIKUS*

*a'am "englihatan : bN

9a"ang "englihatan: bN

(elihat warna : bN

;unus!o"i : *ia! ila!u!an

3. N III ) OKULOMOTORIUS *, N I" )TROKLEARIS *, N "I )AB!U'ENS *

!+kstra Siistra

Pergera!an bulbus bN bN

Nistagmus 4 4

@!sotalmus 4 4

Strabismus 4 4

Pu"il bulat-iso!or- 2.&mm bulat-iso!or- 2.&mm

8ele!s terhaa" sinar > >

8ele!s !onBergensi *ia! ila!u!an *ia! ila!u!an

(elihat !embar *ia! ila!u!an *ia! ila!u!an

-. N ") TRIGEMINUS *

(embu!a mulut : bN

(engunyah : bN

Sensibilitasta!til an nyeri mu!a: bN

&. N "II )A'IALIS*!+kstra Siistra

(engerut!an ahi > >

(enutu" mata > >

(enahan rangsang membu!a

mata

> >

(eringis+*ersenyum > >

Penge5a"an liah 2+3 bN bN

. N "III )"ESTIBULO'O'HLEARIS*

!+/tra Siistra

@N*%K $8% bN bN*@S @,@8 tia! ila!u!an tia! ila!u!an

*@S 8%NN@ tia! ila!u!an tia! ila!u!an

0. N I1 )GLOSSOPHARINGEUS*

Penge5a"an 1+3 "osterior liah : bN

$r!us aring : *ia! ila!u!an

Sengau : =4?

2. N 1 ) "AGUS *


7/11

$r!us aring : *ia! ila!u!an

,erbi5ara : bN

(enelan : bN

Nai : & A+menit reguler.

8ele! muntah : *ia! ila!u!an

3. N 1I )A''ESORIUS *

(engang!at bahu : bN

(emaling!an !e"ala : bN

%$. N 1II ) H4PLOGOSSUS *

DeBiasi liah : =4?

*remor liah : =4?

$troi liah : =4?

$rti!ulasi : 'elas

e. ,aan an $nggota ? =>?

Nyeri =>? =>?

*hermi *ia! ila!u!an *ia! ila!u!an

Dis!riminasi 2 titi! =>? =>?


8/11

8@;9@K

!+/tra Siistra

,i5e"s =>? mening!at N

*ri5e"s =>? mening!at N

Hoffman 4 4Trommer 4 4

6. ANGGOTA GERAK BA7AH

(*8%K

M5t5rik !+kstra Siistra

Pergera!an Normal *ia! bisa igera!an

Ke!uatan =&? =1?

*onus Normotonus i"ertonus

Klonus 4 4

*roi @utroi @utroi

S@NS%,%9%*$S

!+kstra Siistra

*a!til N N

Nyeri N N

*hermi *ia! ila!u!an *ia! ila!u!an

Dis!riminasi 2 titi! =>? =>?

8@;9@K

!+kstra SiistraPatella N N

$5hilles N N

Babinski 4 4

Chaddock 4 4

Oppenheim 4 4

Gordon 4 4

Schaeffer 4 4

Gonda 4 4

Bing 4 4

Rossolimo 4 4

Mendel-Bechtrew 4 4.


9/11

G+8ala9tada P+ilaia Id+ks T5tal s:5r+

Kesaaran C( =0? 2-& 2-&

(untah *ia! =0? 2 2

Nyeri !e"ala Fa =1? 2 2

Diastoli! 100 0.1 10

$teroma D( =1? 43 43Konstanta 412

*otal 1-&

Sirira' stro!e s5ore G 43 = Sus"e5t Stro!e Non emoragi!?

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUN(ANG

1. Pemeri!saan 9aboratorium =arah rutin-


10/11

o Kesaaran : 5om"osmentis-


11/11

!ia

format refkas snh dr. muktasim

Documents