FORMAT : S-15

Nomor Statistik Sekolah

Nomor Pokok Sekolah Nasional

Nama Sekolah : Status Sekolah : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSETANDAR NASIONAL (UASBN)TAHUN AJARAN 2009 / 2010

NOMORNAMA PESERTA

J K TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

NAMAAYAH

KANDUNGKET

URT INDUK NISN US L P

Mengetahui .................................................Pengawas TK/SD Wil I Kepala Sekolah Guru Kelas VI

............................................. ............................................. ...................................................NIP NIP NIP