7/24/2019 Format SKPI

1/2

Bandung, ... Oktober 2015

No. : xxx/G1/Pernyataan/GAMAIS IB/e/!/15"a#$%ran : 1 &a'(a' : Surat Pernyataan

)t&.ata *+a&a Progra# Stud% ekn%k e'eko#un%ka+% IB% te#$at

engan &or#at,

Me'a'u% +urat %n%, ka#% #enyatakan ba&-a #a&a+%+-a d% ba-a& %n%,Na#a : nama calon wisudawanNIM : nim calon wisudawanuru+an :jurusan calon wisudwanIB

#eru$akan anggota e'uarga Ma&a+%+-a I+'a# GAMAIS In+t%tut ekno'og%Bandung yang berkontr%bu+% akt% d% keg%atan e'uarga Ma&a+%+-a I+'a#GAMAIS IB +e3ak 2012 &%ngga 2014.

e#%k%an +urat $ernyataan %n% d%buat, agar da$at d%$ergunakandengan +ebaga%#ana #e+t%nya. Ata+ $er&at%an dan ker3a+a#a Saudara,ka#% ua$kan ter%#aka+%&.

(or#at ka#%,e$a'a GAMAIS IB

6eka Ard% PrayogaNIM 17112021

7/24/2019 Format SKPI

2/2

P8NGA"AMAN O6GANISASI AN 8PANIIAAN S8"AMA 8P8NG*6*SAN GAMAIS IB

N

o

Organisasi Jabatan Tahun

1 Badan Penguru+ (ar%an BP(GAMAIS IB 2014

e$a'a Sektor Interna' 2014

No

Kepanitiaan Jabatan Tahun

1 Internat%ona' Mu+'%# StudentSu##%t IMSS

Sta9 MSM 2012