" LoGo ASURANSl"lPerusahaan Penjamin

SURAT PERFIYATAAru KEABSAFIAN DAN KEBENARAN JAMINAN UANG MLJKA

Yang beilanda tangan di bawah ini :

Nama :Jabatan : Kepala CabangBertindak untuk cian aias nama :

Bank/Perusaf:aan :Berkedudukan diAlamai :Menyatakan dengan *esungguhnya bah$ra :

1. Surat Jaminan tjang fltuka yang diterbitkan eleh :Nama BanklPerusahaan Assransi :Nomor / tanggal :

untuk pembayaran uang rnuka penyelesaian peke$aan sesuai dengan kontrak NomorTanggal sebesar Rp. (r), adalah Jaminan Uang Mufa yang sahlbenar diterbifin oteh

Banky'Perusahaan Asuransi bersangkutan.

2. lsidan uraian yang tertera dalam Surat..laminan Uang Muka tersebut telah diteliti kebenarannya.

Dernikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari temyatapemyataan saya tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti kerugian negaraatau dituntui sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang bertaku.

Demikian pernyaiaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

t\ ,25Apnl 2013

),

Kepaia Cabang