format us.1 & us.2 baru smp-mts 2013-2014 (revisi)(1)
DESCRIPTION
dadadadadadadaTRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA CIMAHIDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTsTAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah Kode SekolahNSSNPSNAlamat Sekolah/Tlp/FaxKecamatanKota Provinsi
PEMERINTAH KOTA CIMAHIDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTsTAHUN PELAJARAN 2013/2014
:..............................................: 05-……………:..............................................:..............................................:..............................................: Cimahi ....................: Cimahi : Jawa Barat
DAFTAR ISI
1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru Bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda
10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)
11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) 14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :
a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasanc. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi
17.
d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)
Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi
REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTS JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
SEKOLAHJUMLAH ROMBONGAN BELAJAR JUMLAH SISWA
KELASJumlah L/P
KELAS7 8 9 7 8 9
INDUKL
P
L
P
JML.SEMUA
Catatan : Lulusan Tahun Pelajaran 2012/2013a. Yang Melanjutan SMA/MA/SMK/Paket C : …… Siswa = ……%b. Yang bekerja : …… Siswa = ……%c. Yang belum Terdata : …… Siswa = ……%
Mengesahkan : Mengetahui : Cimahi,…………Kepala Dinas Pendidikan Pengawas Kepala Sekolah
Pemuda dan Olahraga Kota Cimahi
Drs. H. EDDY JUNAEDI, M.Pd __________________________ __________________________
KELAS JAUH/MENG
GABUNG
REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTS JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR
TAHUN PELAJARAN 2013/2014US.2
JUMLAH SISWA
Jumlah
DATA JUMLAH RUANG DAN KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
Peserta Ruang AB AK Jumlah
Cimahi,……………Kepala Sekolah,
_____________________NIP.
JUMLAH PESERTA DAN RUANG UJIAN
JUMLAH AMPLOP BESAR (AB) DAN AMPLOP KECIL (AK)
SALINAN LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 153/U/2003 TANGGAL 14 OKTOBER 2003
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014
(FORMAT MODEL 8355)Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
Nomor
L / P Agama N I S N
123456789
10dst
Catatan : Daftar ini dibuat rangkap 4 Cimahi,……………- 1 lembar untuk Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Kemenag Kepala Sekolah,- 2 lembar untuk Dinas Pendidikan Kab/Kota /Kemenag - 1 lembar untuk arsip sekolah
_____________________NIP.
Nama Calon Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nama Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali
IJAZAH SD/MI/Paket A Nomor/Tahun
SKHUN SD/MI/Paket A Nomor/Tahun Urut
Ujian Nasional
INDUK SISWA
US.1
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014
(FORMAT MODEL 8355)
Tahun Rapor pada
Kelas / Tingkat
I II III
Nomor Peserta pada SKHUN
SD/MI/Paket A
DAFTAR GURU BAHASA ASING SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
No. Nama Guru L/P Status KepegIjazah/Jurusan
Jenis Mata Pelajaran Lama Jenis PenataranUrt (lengkap) (GT,GTT,DPK) Bhs. Asing yang Diajarkan Mengajar yang Pernah Diikuti
…. tahun …. bulan
Apabila tidak ada, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL Cimahi,……………Kepala Sekolah,
_____________________NIP.
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG MEMILIKI IJAZAH/STTB/ TAHUN 2011 ATAU SEBELUMNYA
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta
Tahun STTB / SKYBSKeterangan
Urut Halaman dalam US-1 Ijazah SD/MI/paket A*)Diisi oleh dengan yang spesifik
Apabila tidak ada yang memiliki ijazah 2011/sebelumnya, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL
Cimahi ……………………..Kepala,
……………………………….NIP.
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN TAHUN 2000) ATAU SESUDAHNYA
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta
Tempat danUrut Halaman dalam US-1 Tanggal Lahir
Apabila tidak ada yang berusia muda, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN TAHUN 2000) ATAU SESUDAHNYA
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Keterangan
Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir Terlampir
Cimahi ……………………..Kepala,
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG MUTASI MASUK KE SMP/MTS
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat
Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta
Persetujuan Mutasi Masuk di Kelas
Nomor Induk SiswaUrut Halaman dlm US-1 Nomor Tanggal Baru
Apabila tidak ada yang mutasi, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL Cimahi …………………….. Apabila ada yang mutasi, lampirkan izin/persetujuan/dispensasi mutasinya (M-1) Kepala,
DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG MUTASI MASUK KE SMP/MTS
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Keterangan
Cimahi ……………………..
wajib ada : berbentuk surat persetujuan mutasi dariKepala Dinas PendidikanPemuda dan OlahragaKota Cimahimelalui Kepala Bidang Dikdas
LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENYUSUNANDAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL (US.1/US.2)
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
NPSN : …………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………..
Alamat : ………………………………………………
Hari / Tanggal : ………………………………………….
No. Kelengkapan Administrasi Ya Tidak1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru Bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda
10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) 14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :
a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasanc. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi
17.
Catatan :
……….. ……………………………………………………………………………………
……….. ……………………………………………………………………………………
……….. ……………………………………………………………………………………
……….. …………………………………………………………………………………….
d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)
Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi
PEMERINTAH KOTA CIMAHI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
J l. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI CIHANJUANG Telp/Fax. (022) 6631725, CIMAHI 40513
www.disdikpora.cimahikota.go.id