UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNDAD TIJUANA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

FORMATO GENERAL DE HISTORIA FARMACOLÓGICA

1. DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE ______________________________________________ PESO ______________

EDAD _____________ ESTATURA ______________________ SEXO M F

ESCOLARIDAD _____________________________ ESTADO CIVIL ____________________

2. PADECIMIENTO ACTUAL: a) SI, CUÁL? ________________________ b) NINGUNO3. HÁBITOS ALIMENTICIOS:

- REALIZA LAS TRES COMIDAS AL DÍA?a) SI b) NO, CUÁNTAS? ____________________

DESAYUNO ___________ COMIDA _____________ CENA _________________a. LECHEb. JUGOSc. HUEVOSd. PANe. FRIJOLES

f. ARROZg. VERDURASh. FRUTASi. CEREALj. POLLO

k. TORTILLASl. PESCADOm. PUERCOn. RESo. OTROS

4. HÁBITOS:

a. TABACO: SI NO CUÁNTOS? _____________

b. ALCOHOL SI NO FRECUENCIA? _____________

c. CAFÉ: SI NO CUÁNTOS? _____________

d. DROGAS: SI NO CUÁL? _____________

5. MEDICINA HOMEOPÁTICA / HIERBAS:

________________________________________________________________________________________________

6. CAUSAS DE NO CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN.

MEDICAMENTO CAUSA

______________________ ________________________________________________________

______________________ ________________________________________________________

______________________ ________________________________________________________

7. MEDICAMENTOS:

I) ¿TOMA EL PACIENTE DE FORMA HABITUAL LOS SIGUIENTES

MEDICAMENTOS?

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

FRECUENCIA DOSIS

ANALGÉSICOS SI NO NO SABE

ANTIÁCIDOS SI NO NO SABE

ANTIGRIPALES SI NO NO SABE

HIPNÓTICOS SI NO NO SABE

LAXANTES SI NO NO SABE

TRANQUILIZANTES SI NO NO SABE

VITAMINAS SI NO NO SABE

ALCOHOL SI NO NO SABE

CIGARROS SI NO NO SABE

OTROS SI NO NO SABE

II) ¿HA INGERIDO ALGUNA VEZ ALGUNOS DE ÉSTOS MEDICAMENTOS?

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

FRECUENCIA DOSIS

ANTICOAGULANTE SI NO NO SABE

ANTICONVULSIVOS SI NO NO SABE

ANTIDIABÉTICOS SI NO NO SABE

ANTICONCEPTIVOS SI NO NO SABE

ANTIBIÓTICOS SI NO NO SABE

CORTICOIDES SI NO NO SABE

DIGITÁLICOS SI NO NO SABE

HIPOTENSORES SI NO NO SABE

HORMONAS SI NO NO SABE

SULFAS SI NO NO SABE

8. ¿HA TENIDO MOLESTIA / ALERGIA CON LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES?

MEDICAMENTO ALERGIA / MOLETIA

____________________ _________________________________________________

____________________ _________________________________________________

____________________ _________________________________________________

REALIZADO POR: ________________________________ FECHA: ___________________

Clave de Registro: __________________

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NEUVO LEÓN

Centro de Información de Medicamentos

Registro Farmacológico y de Salud

Fecha:____________

Datos Personales

Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________

Dirección: ______________________________ Teléfono: ______________ e-mail:___________________

Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: ______________ Sexo: F ______ M ______

Peso: ______ Kg Altura: _______ m Alergias: ______________________

Embarazo Actual: _______ No. Que ocupa en la Familia: _____ Cobertura de Salud: _________________

Médico de Cabecera: ______________________ Consultorio: __________________ Tel: _____________

Persona a Contactar en Caso de Necesidad: _______________________________ Tel: _____________

Está de acuerdo en que la información requerida en ésta ficha estará disponible para su uso posterior?

Si ______ No ______

Firma: _________________________

Historia de Salud:

Enfermedades Crónicas Enfermedades que padece actualmente:

□ Asma ___________________________________________

□ Cáncer ___________________________________________

□ Diabetes ___________________________________________

□ Migraña ___________________________________________

□ Insuficiencia Cardíaca ___________________________________________

□ Insuficiencia Hepática ___________________________________________

□ Insuficiencia Renal ___________________________________________

□ Úlcera ___________________________________________

□ Infecciones ___________________________________________

□ Epilepsia ___________________________________________

Hábitos:

Ejercicio □ Si □ No □ 1/Semana □ 2/semana □ 3/semana

Fumar □ Si □ No □ Ex – Fumador □ ‹10 al día □ >10 al día

Alcohol □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5 vasos/día

Café / Té □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5 vasos/día

Terapia de Medicamentos

Medicación Actual y Habitual Enfermedad Fecha de Inicio Cantidad Diaria

___________________________ __________________ ______________ _______________

___________________________ __________________ ______________ _______________

___________________________ __________________ ______________ _______________

___________________________ __________________ ______________ _______________

___________________________ __________________ ______________ _______________

___________________________ __________________ ______________ _______________

___________________________ __________________ ______________ _______________

Efectos Adversos:

Medicamento: Efecto Adverso:

_____________________________ __________________________________________

_____________________________ __________________________________________

_____________________________ __________________________________________

_____________________________ __________________________________________

_____________________________ __________________________________________

Motivo de la Visita:

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Fecha y Hora de Próxima Visita: _______________________________________

Responsable Farmacéutico: ________________________________________________