formato historia clinica criminologica
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ENTREVISTA
DATOS GENERALES 1
A) PERSONALES 2
B) ANTECEDENTES ESCOLARES 2
C) HISTORIA LABORAL 2
D) HISTORIA FAMILIAR 2
SITUACIÓN LEGAL 4
DINÁMICA SEGÚN EL EXPEDIENTE 4
DINÁMICA DE LA INFORMACIÓN SEGÚN EL INTERNO 4
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ENTREVISTAFecha de estudio___________________
1. DATOS GENERALES
A) PERSONALES
NOMBRE.-________________________________________________________
APODO.- (SI) (NO)
Apodo y razón del apodo.-
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EDAD.-________________ NACIONALIDAD.-_________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIEMIENTO.-
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
LUGAR DE RESIDENCIA.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO EXTERIOR.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL.-
SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNIÓN LIBRE ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( )Especificar estado.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CASA HABITACIÓN
PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( ) OTRA ( )Especificar caracteristicas.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NUMERO DE HABITANTES.- ____________ RELACIÓN DE PARENTESCO.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PROFESA ALGUNA RELIGIÓN.- (SI) (NO)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
B) ANTECEDENTES ESCOLARES (ANTES DEL INGRESO A LA INSTITUCIÓN)
NINGUNA ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( )
GRADO.-__________
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN.-_____________________________________________________________
RAZÓN POR LA QUE LLEGO HASTA ESE GRADO.- _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ECONÓMICAS ( )FAMILIARES ( )CAMBIO DE RESIDENCIA ( )EXPULSIÓN ( )VOLUNTAD PROPIA ( )OTRA ( )
ESPECIFICAR RAZÓN.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RENDIMIENTO ACADÉMICO.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C) HISTORIA LABORAL
EMPLEO PREVIO A SU DETENCIÓN.-___________________________________________________________TIEMPO.-______________________SALARIO.-__________________________________________________HORARIO.______________________
EMPLEO ANTERIOR.-_______________________________________________________________________TIEMPO.-______________________SALARIO.-__________________________________________________HORARIO.______________________
MOTIVO DE SEPARACIÓN LABORAL.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________UTILIDAD DEL SUELDO.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D) HISTORIA FAMILIAR
NOMBRE DEL PADRE.-______________________________________________________________________OCUPACION.-_____________________________________________________________________________DOMICILIO.-______________________________________________________________________________ADICCIONES.- (SI) (NO) ESPECIFICAR CUALES Y FRECUENCIA DE USO.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (SI) (NO) CUAL.-_________________________________TIPO DE RELACIÓN FAMILIAR.-_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES ANTISOCIALES Y/O PENALES (SI) (NO)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE.-___________________________________________________________________OCUPACION.-_____________________________________________________________________________DOMICILIO.-______________________________________________________________________________ADICCIONES.- (SI) (NO) ESPECIFICAR CUALES Y FRECUENCIA DE USO.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (SI) (NO) CUAL.-_________________________________
TIPO DE RELACIÓN FAMILIAR.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES ANTISOCIALES Y/O PENALES (SI) (NO)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HERMANOS.- (SI) (NO) CUANTOS.-________________________NOMBRES, EDADES Y OCUPACIÓN.-1_______________________________________________________________________________________2_______________________________________________________________________________________3_______________________________________________________________________________________4_______________________________________________________________________________________5_______________________________________________________________________________________6_______________________________________________________________________________________
ADICCIONES.- (SI) (NO)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES.- (SI) (NO)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TIPO DE RELACIÓN FAMILIAR.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. SITUACIÓN LEGAL
FECHA DE INGRESO.- _______________________________________________________________________INFRACCIÓN.-_____________________________________________________________________________FUERO.-_________________________________________________________________________________SITUACIÓN JURÍDICA.-______________________________________________________________
SETENCIA.-_______________________________________________________________________
TIEMPO TRANSCURRIDO DEL INGRESO A LA FECHA.-_______________________________________________________________________________
3. DINÁMICA DE LA INFRACCIÓN SEGÚN EL INTERNOCRIMINODINAMIA (VERSIÓN DEL INTERNO)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OPINIÓN RESPECTO A SU RESPONSABILIDAD Y A LA SANCIÓN.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTOR.-
ÚNICO ( ) CÓMPLICE ( ) PRINCIPAL ( ) ENCUBRIDOR ( )
TIPO DE INFRACCIÓN.-
ORGANIZADA ( ) DESORGANIZADO ( ) OCASIONAL ( ) ENCUBRIDOR ( )
ESPECIFICAR.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFLUENCIA CRIMINÓGENA.-
CONTAMINANTE ( ) CONTAMINABLE ( )
CLASIFICACIÓN CRIMINÓGENA.-
PRIMO DELINCUENTE ( ) HABITUAL ( ) REINCIDENTE ( )
ACEPTA LA INFRACCIÓN.-
SI ( ) NO ( ) PARCIAL ( ) JUSTIFICANTE ( )
¿POR QUÉ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO EMOCIONAL Y/O FÍSICO EN EL MOMENTO DE LA INFRACCIÓN.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACTITUD POS DELICTIVA.-
FUGA ( ) ANSIEDAD ( )OCULTAMIENTO ( ) ARREPENTIMIENTO ( )NEGACIÓN ( ) CONFESIÓN ( )CINISMO ( ) ENTREGA ESPONTANEA ( )INDIFERENCIA ( ) SATISFACCIÓN ( )
MODUS OPERANDI
Lugar donde se cometió el delito
Tipo de lugar
Forma de entrada o llegada
Motivo aparente
Actitud o comportamiento en el hecho
Peculiaridades cometidas
Lugares frecuentes para la comisión de la infracción
Utensilios o herramientas
Tipo de victima
Fecha en que cometió el delito
Tipo de arma utilizada
Subtipo de arma utilizada
Tiempo estimado en la que se llevó a cabo la infracción
Características particulares del hecho
FACTOR PREDISPONENTE A LA COMISIÓN DEL DELITO.-
CRIMINOGÉNESIS:
Edad de inicio:_____________
Adicción a: Recurrencia: Temporalidad: Cantidad: Efecto:
Alcohol y/o Tabaco
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Marihuana
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Heroína
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Cocaína
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Inhalantes (especificar)
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Otros (especificar)
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
ESPECIFICAR (RECURRENCIA, TEMPORALIDAD, CANTIDAD)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES DEL USO DE DROGAS________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
APARIENCIA FÍSICA Y ACTITUD.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________VESTIMENTA HABITUAL.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DESCRIPCIÓN.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SIGNIFICADO.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TATUAJES
NO ( ) SI ( ) CUÁNTOS________
DESCRIPCIÓN:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SIGNIFICADO DEL MISMO:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LOCALIZACIÓN:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES: (SI) (NO)
INFECCIONES RESPIRATORIAS GASTROINTESTINALES HORMONALES TRANSMISIÓN SEXUAL POR HONGOS HEMATOLÓGICAS NUTRICIONALES ALERGIAS NEUROPSIQUIATRÍAS
ESPECIFICAR:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPORTAMIENTO INTERINSTITUCIONAL:
ÁREA EDUCATIVA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO DE REHABILITACIÓN.
ACTIVIDADES ESCOLARES:
SI NO
ESPECIFICAR (NIVEL Y GRADO DE INICIO Y ACTUAL, RENDIMIENTO ACADÉMICO)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ÁREA LABORAL:
SI NO
ESPECIFICAR (ACTIVIDAD, HORARIOS, SALARIO)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES CULTURALES:
SI NO
ESPECIFICAR:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES DEPORTIVAS:
SI NO
ESPECIFICAR:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ÍNDICES CRIMINOLÓGICOS.
ANTECEDENTES ANTISOCIALES:
SI NO
ESPECIFICAR CONDUCTAS:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POLICIACOS:
SI NO
ESPECIFICAR MOTIVO:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PENALES:
SI NO
ESPECIFICAR MOTIVO:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES.
NOMBRE Y PARENTESCO DEL FAMILIAR E INGRESO A:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CERESO ( ) SEGURIDAD PUBLICA ( )TRIBUNAL PARA MENORES INFRACTORES ( )
MOTIVO:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VICTIMOLOGíA:
1. DATOS SOBRE LA VICTIMA.
PERSONA MORAL ( ) PERSONA FÍSICA ( )
SEXO Y EDAD: ____________________________________________________________
NIVEL ECONÓMICO: _______________________________________________________
RELACIÓN CON EL INCULPADO:
SOCIAL LABORAL AFECTIVO O FAMILIAR
ESPECIFICAR:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONSECUENCIAS DEL ILÍCITO EN RELACIÓN CON LA VICTIMA:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CRIMINO-DIAGNOSTICO.
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD RELACIONADAS CON EL DELITO (QUE SE CONSIDERAN RELEVANTES PARA INFLUIR EN SU PROCESO DE REINCORPORACIÓN SOCIAL)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CRIMINOGÉNESIS (FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES QUE FAVORECEN LA COMISIÓN DEL DELITO)
¿Cómo considera el acto que usted realizo? (debido, indebido, se arrepiente, no sabía que era delito)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cometió delitos con anterioridad? (De qué tipo, enumérelos, se arrepiente, etc)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FACTORES PSICOCRIMINOGENOS:
Endógenos:__________________________________________________________________
Exógenos o preparantes:________________________________________________________
Desencadenantes: ____________________________________________________________
CRIMINODINAMIA:
CAUSA CRIMINÓGENA:__________________________________________________________
MÓVIL CRIMINÓGENO:_________________________________________________________
FACTOR CRIMINÓGENO:________________________________________________________
ALEGRE: ( ) INDIFERENTE: ( )
¿UTILIZO ALGÚN TIPO DE ARMA PARA LA COMISIÓN DEL DELITO?
SI ( ) (POR QUE Y DE QUE TIPO) NO ( ) (POR QUE)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:
Antes de la comisión del delito: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Durante la comisión del delito:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Después de la comisión de los hechos:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE PERSONALIDAD CRIMINAL
ACTUALMENTE SU:
EGOCENTRISMO ES:
LABILIDAD AFECTIVA:
AGRESIVIDAD:
INDIFERENCIA AFECTIVA:
ESPECIFICAR:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERSONALIDAD TEMPERAMENTO CARACTEROLOGÍA
ANTISOCIAL COMPORTAMIENTO DELICTIVO
RESERVADO MEDITATIVO DUBITATIVO DEFENSIVO
SOLICITO ABIERTO AMABLE ADAPTABLE
FÁCIL RELACIÓN
NERVIOSO COLÉRICO APASIONADO AMORFO SANGUÍNEOMELANCÓLICOFLEMÁTICOAPÁTICO
EDO. DE CONCIENCIA
TIPO DE DAÑO CAUSADO
CONDUCTA REALIZADA
INTENCIONALIDAD
INCONSCIENTE CONSCIENTE
PERSONA PATRIMONIO MATERIALES SOCIAL
ACCIÓN /OMISIÓN
DOLOSA IMPRUDENCIAL OCULPOSA
CAPACIDAD CRIMINAL:
ESTADO PELIGROSO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
UMBRAL CRIMINAL:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PASO AL ACTO:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADAPTABILIDAD SOCIAL EXTERNA:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADAPTABILIDAD SOCIAL INTERNA:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DE PELIGROSIDAD:
MÍNIMA ( ) MÍNIMA MEDIA ( ) MEDIA ( )
MEDIA ALTA ( ) ALTA ( )
ESPECIFICAR:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO DE REINCIDENCIA:
ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )
ESPECIFICAR:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VERSIÓN DEL DELITO:
COHERENTE EN SU NARRATIVA ( ) INCOHERENTE EN SU NARRATIVA ( )
NO REFIERE VERSIÓN ALGUNA ( )
ENTREVISTADOR: _________________________________________________________________FECHA: ____________________________