formato hr 1

1
. IGRA:TU [TA' :, DilSTRItsUGI@N BEtLAnAe r ór¡ ¡u n*nÁ,$€ Aur{tAvALu o 1., .:-..,i .: i:' . '. 1.'.'.i' : '':.: .: .: ,: .: r:, ' r .'I I ::.. rr,:...,:t r' i!:,. -:r... ..i '' rüU}¡ITIPALIIA$ NIfiTRITAI FE , 'SAtr¡ JUAH nE ffil{AFtüRH$,"' ' r.-IDENTIFIC.{CION D EL CONTRIBUYENTE: rr. tt:,tt..i i. ..r..:..: | | :-'..1 r,,rl,: ,: i :i i-'.1 ,lil9 tf.toiÁ sERE$ü[tH¡]l I l.i. ,l: r I : ':. ,l : l.,il : "' ll . -:¡.t.ir ,. ) it : REe Eptlül{ Recibido Por: vofln FÉcha: APELLIbOS Y t¡OMEBES ¡ RA¡OI.I EOCIAI D.J. AKTERTON ,nüMlctü10'FISC.{L: ¡II,, IDENT¡FICACIÓN DE LA DECLAN¡CTó**' rv.-rNAFEcrnclóx I rxor¡en¿clÓN' MÜTIVO DE LA DECLARAflTON: 1." INS{:R1?(:IüN 3." }T.!:vlll'ftlCIüNIltlVA1"üR J,- finMd I.-OTRÓS 1,. ¡iL|MHNTÍ)PIVAL{)R ,:1.- (üt{PF,,{ 6.- ¡!'lASlVA IV,,TDIN:IIFICECTÓ¡¡ DEL?.&EDIO Y'DETERMI¡I¿CTÓU. BgT, NUI}UDSTO' 1r trscALA lH.sUrl$TCI'rXmlthL 2a I 1 TOTAL AUTOAVALUO ..' I8IFUESTO TOTAT If{!FUESTO TRIMÉ$TRAI t0E¡r"Í¡rcAcrÓ,.¿ Dl LA tERsof¡A Auf0nl¿q0¡l tnftA Pnc.s€HTA¡: ¿ET¡ 0Ec![ñ¡flfi* I¡OCUI'IENf O OE iDEIJTIDAD APELLIPQ9 Y ¡¡Ql¡ERES Uf.Ct ¡na r¿Jú JUITAMñ.NTO,QUS ias neros COTSI6N¡IDOS ñXlitE$AN LiI vARDAD VIL.FECHAT, ,.: r ,: : : i.' rTR},fA DEI- TONTRMIJ}:E¡TiTA ü. Rl: r'R!.S F,NTA NTF. L F.(l Al- , :: .:. ' r'l' ':":'t: i . i: xAsr¿ 15 HAS t)€ 15 MAS OE 8{} UIT HASTA r{A3fA 00 itÁ* nF u¡T [itA3 Dr 54.000 54,000 HASTA 21 6,000 21 6,000 108.00 108.00 t72.00 1080.00 I 080.00 rl{Fur$rcMll¡lt10pÁnÁ 2011 6%|JlT.s/.21,60 i{PELLISü5,Y NüMBR6S

Upload: pablo-borja-montoya

Post on 10-Jul-2016

232 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formato Hr 1

. IGRA:TU [TA' :, DilSTRItsUGI@NBEtLAnAe r ór¡ ¡u n*nÁ,$€ Aur{tAvALu o1 . , . : - . . , i . :

i : ' . ' .

1 . ' . ' . i '

: ' ':.: .: .: ,: .:r : , ' r . ' I

I : : . . r r , : . . . , : t r ' i ! : , . - : r . . . . . i ' '

rüU}¡ITIPALIIA$ NIfiTRITAI FE, 'SAtr¡ JUAH nE ffil{AFtüRH$,"' '

r.- IDENTIFIC.{CION D EL CONTRIBUYENTE:

rr . t t : , t t . . i i .

. . r . . : . . :

| | : - ' . .1

r, , r l , : , : i

: i i - ' . 1

,lil9

tf.toiÁ sE RE$ü[tH¡]lI l . i . , l : r I : ' : . , l

: l . , i l : " ' l l

. - : ¡ . t . i r , . ) i t :

REe Eptlül{

Recibido Por:

vofln

FÉcha:

APELLIbOS Y t¡OMEBES ¡ RA¡OI.I EOCIAI D.J. AKTERTON

,nüMlctü10'FISC.{L:

¡I I , , IDENT¡FICACIÓN DE LA DECLAN¡CTó**'

rv.- rNAFEcrnclóx I rxor¡en¿clÓN'

MÜTIVO DE LA DECLARAflTON:1." INS{:R1?(:IüN 3." }T.!:vlll 'ftlCIüNIltlVA1"üR J,- finMd I.-OTRÓS

1,. ¡iL|MHNTÍ)PIVAL{)R ,:1.- (üt{PF,,{ 6.- ¡!'lASlVA

IV,,TDIN:IIFICECTÓ¡¡ DEL?.&EDIO Y'DETERMI¡I¿CTÓU. BgT, NUI}UDSTO'

1 r

trscALA lH.sUrl$TCI'rXmlthL 2a I 1

TOTAL AUTOAVALUO. . '

I8IFUESTO TOTAT

If{!FUESTO TRIMÉ$TRAI

t0E¡r"Í¡rcAcrÓ,.¿ Dl LA tERsof¡A Auf0nl¿q0¡l tnftA Pnc.s€HTA¡: ¿ET¡ 0Ec![ñ¡flfi*

I¡OCUI'IENf O OE iDEIJTIDAD APELLIPQ9 Y ¡¡Ql¡ERES

Uf.Ct ¡na r¿Jú JUITAMñ.NTO,QUS ias neros COTSI6N¡IDOS ñXlitE$AN LiI vARDAD

VIL.FECHAT, ,. : r , : :: i . '

rTR},fA DEI- TONTRMIJ}:E¡TiTA ü.Rl: r'R!.S F,NTA NTF. L F.(l A l-

, : : . : . ' r ' l ' ' : " : ' t :

i . i :

xAsr¿ 15HAS t)€ 15MAS OE 8{}

UIT HASTAr{A3fA 00 itÁ* nFu¡T [itA3 Dr

54.000

54,000 HASTA 21 6,00021 6,000

108.00 108.00t72.00 1080.00I 080.00

rl{Fur$rcMll¡lt10pÁnÁ 2011 6%|JlT.s/.21,60

i{PELLISü5,Y NüMBR6S