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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
“ANTONIO JOSÉ DE SUCRE”
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FORMATO PARA CENSO DEL PROGRAMA DE EXÁMENES MÉDICOS PERIÓDICOSDE LOS TRABAJADORES Y LAS TRABAJADORAS DE LA UNIVERSIDAD
UBICACIÓN LABORAL DEL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA
UBICACIÓN ADMINISTRATIVA: DOCENTE: ADMINISTRATIVO: OBRERO:
RECTORADO: VICERRECTORADOS: BARQUISIMETO: PUERTO ORDAZ: CARACAS:
NÚCLEO AL CUAL PERTENECE: CARORA: GUARENAS: CHARALLAVE:
INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDOS: NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA): SEXO: EDAD:CÉDULA DE IDENTIDAD: V E Nº:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
INFORMACIÓN BANCARIA DEL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA
BANCO: NÚMERO DE CUENTA:
EXÁMENES MÉDICOS PERIÓDICOS
TIPO DE EXAMEN: PERFIL 20: PLACA DE TORAX: DENSINTOMETRÍA ÓSEA: CITOLOGÍA: MAMOGRAFÍA: ANTÍGENO PROSTÁTICO:
NOTA: FAVOR ANEXAR ORDEN MÉDICA Y FACTURAS ORIGINALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
TIPO DE CUENTA: AHORRO: CORRIENTE:
INDIQUE UNIDAD A LA QUE PERTENECE:
ESTATUS ADMINISTRATIVO: ACTIVO: CONTRATADO: JUBILADO: PENSIONADO: SOBREVIVIENTE:
EN CASO DE EMERGENCIA, PERSONA DE CONTACTO (FAMILIAR):
PARENTESCO:
OBSERVACIONES