INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL Formulario DP1-A

PLANILLA DE SEGURIDAD SOCIAL Triplicado

17- No. Recibo Hoja No. 01

3. Nombre del establecimiento 5- Nombre del patrono o Razón Social 7- No. Patronal

4- Dirección del Establecimiento 6- Dirección del Patrono

(Calle, Avenida, No. Zona, Municipio, Aldea, Etc.) (Calle, Avenida, No. Zona, Municipio, Aldea, Etc.) Teléfono Apdo. Postal

Departamento de la República donde laboran los trabajadores reportados en esta Planilla: Petén

8-No. de Afiliación 9- Apellidos y Nombres Completos 10-Salario total devengado 11- Altas y Bajas 12- Observaciones

del trabajador sin deducciones A ó B Fecha

13-Total de 14- Total Salarios Ordinarios y Extraordinarios Q -

Trabajadores

6 15- Monto Salarios Ordinarios Afecto al IRTRA

16- Liquidación

Conceptos Cuota Patronal Cuota de los trabajadores Recargo por mora 5% Adicional Total a Pagar

IGSS 0.00 0.00 0.00

INTECAP

IRTRA

TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00

RESERVADO AL IGSS

DIFERENCIAS

Importe de IGSS IRTRA INTECAP

CODIGO Total a Pagar Recibo Diferencia A favor A Cargo A favor A cargo A favor A cargo

Declaro bajo juramento que esta planilla incluye a todos los trabajadores que estuvieron en mi servicio durante el mes arriba indicado, que sus salarios anotados son exactos

SELLO Y FECHA OFICINA RECEPTORA

(LUGAR Y FECHA)

(FIRMA DEL PATRONO O SU REPRESENTANTE LEGAL)

1.Correspondiente al mes de ENERO de 2,013

2. (Por el periodo del 01 de ENERO AL 31 de ENERO de 2,013)