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CAUSAS DEL ACCIDENTECAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

LIMPIEZA DE MAQUIN. EN MOVIMIENTO DEFECTOS EN LO EPPNO USAR EPP FALTA DE ILUMINACIÓN NO ADVERTIR EL PELIGO EXCESO DE RUIDO BROMAS O JUEGOS MAQUINARIA SIN ANCLAR DISTRACCIÓN O DESCONCENTRACIÓN MAQUINARIA SIN PROTECCIÓN ALCOHOLISMO O DROGADICCIÓN HERRAMIENTAS DEFECTUOSAS USO INAPROP. DE HERRAMIENTAS PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS USO INAPROP. DE PRENDAS SIN EXTINTORES EN EL ÁREA USO INADEC. DE MANOS SIN SEÑALIZACIÓN DE SEGURIDAD BLOQUEAR DISPOSITIVO PISO RESBALOSO OPERAR A VELOC. INSEGURA ESCALERA EN MAL ESTADONO RESPETAR LA SEÑALIZACIÓN RIESGO PÚBLICOUSAR EQUIPO DEFECTUOSO ESCAPES DE GASHACER MEZCLAS PELIGROSAS SIN ETIQUETA DE SEGURIDADOTRAS: OTROS:

CAUSAS BÁSICAS CONDICIONES PERSONALES CONDICIONES DE TRABAJO

CAPACIDAD FÍSICA INADECUADA SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE CAPACIDAD MENTAL INADECUADA INGENIERÍA INADECUADA FALTA DE JUICIO Y RAZONAMIENTO MAL DISEÑO DEL PRODUCTO SENSIBILIDAD O ALERGIA A SUSTANCIAS

DEFICIENCIA EN LAS COMPRAS

FALTA DE CONOCIMIENTO DESGASTE PREMATUROS EN ELEMENTOS

FALTA DE HABILIDAD ABUSO EN EL USO FALTA DE ENTRENAMIENTO ELEMENTOS DE MALA CALIDAD CON FOBIA A LA ALTURA MALOS ESTÁNDARES DE TRABAJO MOTIVACIÓN DEFICIENTE FALTA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO TENSIÓN FÍSICA O EMOCIONAL PLANEACIÓN DEFICIENTE DEL TRABAJO PROBLEMAS RESPIRATORIOS FALTA DE NORMAS DE SEGURIDAD

CARACTERÍSTICAS DEL ACCIDENTE (CÓDIGOS NORMA ANZI Z16-1 Y Z16-2)SITIO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

NATURALEZA DE LA LESIÓN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

TIPO DE ACCIDENTE

AGENTE DE LA LESIÓN

CONDICIÓN AMBIENTAL PELIGROSA

AGENTE DEL ACCIDENTE

ACTO INSEGURO

ANÁLISIS TÉCNICO

RECOMENDACIONES A SEGUIR

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NOMBRE DE LA EMPRESAFORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DE LA EMPRESA No. NIT Código de la actividad:NOMBRE DE LA SEDE:DIRECCIÓN: TELÉFONO :

FECHA DE ACCIDENTE:FECHA DE LA INVESTIGACIÓN

DATOS DEL TRABAJADORNOMBRES:APELLIDOS:No. Documento:Edad: Sexo: FECHA DE AFILIACIÓN:

ESTADO CIVIL ESTUDIOS

PRIMARIA: SECUNDARIA:

UNIVERSITARIA: OTROS:

TIEMPO EN LA EMPRESA:TIEMPO EN EL CARGO:

TIPO DE VICULACION: INDEFINIDO: TEMPORAL: CONTRATO:

ACTIVIDAD EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTEPROPIA AL CARGO: TENIA ORDEN DE UN SUPERIORAUTORIZO: CARGO:DESCRIPCION DE LA AUTORIZACIÓN

Datos sobre el accidente Fecha: DIA DE SEMANA

HORA ACCIDENTE / / HORA DE ENTRADA:HORA DE SALIDA:

ESTABA ENTRNADO: SE TIENE EN EL REGISTRO: / /TIPO DE ACCIDENTE: INDUSTRIAL: TRANSITO:

DEPORTIVO: DEPORTIVO:OTROS: DESCRIPCION:

Descripción del accidente (accidentado)

Descripción del accidente (testigo)