8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

1/19

Formulir Pendaftaran

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTORSEMESTER GENAP 2014/2015

Nama :

Program :

Program Studi :

Bidang keahlian :

Kelas (Khusus MMT) :

Nomor Tes :

Program Pascasarjana

Institut Teknologi SepuluhNopember – Surabaya

Kampus ITS SukoliloSurabaya, 60111

Telp:(031) 5992526, 5994251ext.1310. 1311. 1315. 1316Fax : (031) 5947213Website:www.pasca.its.ac.id

E-mail: ppsits@its.ac.id

http://www.pasca.its.ac.id/http://www.pasca.its.ac.id/http://www.pasca.its.ac.id/

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

2/19

Formulir yang Harus Diisi

Halaman2

Untuk Peserta Program Magister (S2):

No Formulir yang harusdiisi HalamanTipe Pelamar

PelamarBPPS

Pelamar dgnbiaya instansi

Pelamar dgnbiaya sendiri/lain

1. Data Calon Mahasiswa 4 s/d 6 2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d 16 7. Formulir F 17 8. Formulir G 18

9. Lampiran 19

Untuk Peserta Program Doktor (S3):

No Formulir yang harusdiisi HalamanTipe Pelamar

PelamarBPPS

Pelamar dgnbiaya instansi

Pelamar dgnbiaya sendiri/lain

1. Data Calon Mahasiswa 4 s/d 6 2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d 16 7. Formulir F 17

8. Formulir G 18 9. Lampiran 19

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPPS (S2 & S3):a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dandisahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulirtersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggipelamar.

b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis /PTS harus mempunyai jabatanakademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikandengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

3/19

Informasi dan Persyaratan Pendaftaran 1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.

2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 3 lembar (1 ditempel di formulir pendaftaran)b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (1 ditempel oleh panitia di kartu ujian)

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 400.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3)melalui :

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.

5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan sendirike alamat:

Khusus pendaftar MMT dialamatkan ke:

6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:

1 September – 28 Nopember 2014

7. Ujian Masuk :

6 Desember 2014

8. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

9. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website PPs ITSatau MMT-ITS (www.mmt.its.ac.id).

Promosi & Kerjasama

MMT-ITSJl. Cokroaminoto 12ASurabaya 60264

Bank BNI langsung ke teller Bank BNI

Direktur Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh Nopember

Kampus ITS SukoliloSurabaya 60111

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

4/19

-------*) coret yang tidak perlu

Data Calon Mahasiswa

Halaman4

A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)

1. Program Studi : ____________________________________________________

2. Bidang Keahlian : ____________________________________________________

3. Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI

❏ BPPS ❏ Lainnya

_________________________

4. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)

jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________

B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. NIP/NIPY : ________________________________________________________

3. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

4. Alamat Surat : ________________________________________________________

________________________________________________________

Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________

Telepon : _______________________ , HP : ___________________________

E-mail : ________________________________________________________

5. Agama : _______________________ , Golongan darah : _______________

6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Instansi : _____________________________________________________2. Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Kota : ______________________ , Kode Pos : ___________________

Telepon : ______________________

3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)

4. Tahun mulai bekerja : ______________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

5/19

-------*) coret yang tidak perlu

Data Calon Mahasiswa

Halaman5

D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK

D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________

2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________

3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : ____________________

Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)

4. IPK S-1 : _____________

IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)

5. Gelar : Sarjana _____________________

D.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________

2. Jurusan / Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________

3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________

4. IPK S-2 : _________________

5. Gelar S-2 : _________________

D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran )

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun LamaPendidikan

D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) `

2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: _______

(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggrislainnya di lembar Lampiran )

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

6/19

Data Calon Mahasiswa

Halaman6

D.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

1. Penelitian , cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana

Penelitian ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

2. Publikasi, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

E. REKOMENDASIMenyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan padaFormulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentangkemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosenpembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikanpertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebihlanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasitersebut.

F. INFORMASI LAINTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjangpermohonan ini.

G. KETERANGANKeterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITSdapat melakukan pengecekan seperlunya.

………………..…., ……………………..2014

(……………….……………….………………..) Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Pas Foto4 x 6

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

7/19

Formulir A (untuk Pemohon BPPS

Halaman7

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Dosen tetap : ………………………………………………………………………………

NIP/NIPY : ………………………………………………………………………………

menyatakan berminat mengikuti program :

Magister Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikandari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat JenderalPendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan tingkatSarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat JenderalPendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjianberkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 2014Yang menyatakan,

( ____________________________)

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

8/19

Halaman8

Formulir B (untuk Pemohon BPPS

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta

pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK

terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ______________________

_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs

dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 2014

Dir/Ket/RektorAkad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )NIP/NIPY.

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

9/19

Formulir C (untuk Pemohon BPPS

Halaman9

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : __________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)

Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur

Pembantu Rektor / Ketua / DirekturDekan / Direktur

Pembantu Dekan / Asisten Direktur

Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan

Ketua Lembaga / Pusat

___________________

___________________ ___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

10/19

Formulir D (untuk pelamar dengan biaya instan

Halaman10

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan :

Sdr. __________________________________________________________________________

Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan

(SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _________________________

___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan

dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ___________________2014

Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________

Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________

( _____________________________________ )NIP/NIPY.

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

11/19

--------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Formulir E - Rekomendasi

Halaman11

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon: _______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

12/19

--------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Formulir E - Rekomendasi

Halaman12

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar BiasaBaik BaikSekali Baik Rata-rata Kurangbaik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur

penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya(sebutkan).

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

13/19

--------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Formulir E - Rekomendasi

Halaman13

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon: _______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

14/19

--------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Formulir E - Rekomendasi

Halaman14

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar BiasaBaik BaikSekali Baik Rata-rata Kurangbaik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur

penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya(sebutkan).

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

15/19

--------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Formulir E - Rekomendasi

Halaman15

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*) INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon: _______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

16/19

--------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Formulir E - Rekomendasi

Halaman16

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar BiasaBaik BaikSekali Baik Rata-rata Kurangbaik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur

penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya(sebutkan).

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

17/19

-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Formulir F– Usulan Topik Tesis

Halaman17

USULAN TOPIK PENELITIANCALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _____________________________________________________

Program Studi : _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________

Usulan Topik :

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

18/19

-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Formulir G– Usulan Topik Disertasi

Halaman

18

RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASICALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASIsebanyak 15 – 20 halaman,sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS (bisa didownload diwebsite PPs ITS atau datang langsung ke Sekretariat PPs ITS).

8/15/2019 FormPendaftaranGenap2014-2015

19/19

L A M P I R A N

Halaman19

Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya:

No Berkas Jumlah Cek *)

1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telahdilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggiswasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertissetempat

1 lembar

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkandan fotokopi hasil ujian negara (jika ada) 1 lembar

3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/KursusIlmiah

1 lembar persertifikat

4. Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggrislainnya 1 lembar

5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, ataufotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetapYayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPPS atau Pesertadengan biaya Instansi .

1 lembar

6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk PemohonBeasiswa BPPS yang berasal dari PTS 1 lembar

7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihathalaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi)

1 set perrekomendasi

8. Surat keterangan sehat 1 lembar

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 1 lembar

10. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihatFormulir F) 1 berkas

11. Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) program Doktor(lihat Formulir G) 3 rangkap

12. Foto 3 x 4 warna

Foto 4 x 6 hitam putih@3 lembar

*) tandai jika sudah